医院船电子病历系统构建方法探讨

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1 引言
         电子病历作为医疗信息化的核心内容之一，随着医疗信息化的不断发展，其研究和应用已经越来越深入和广泛，代表了未来一个时期医疗信息技术的重要发展方向。根据ISO／TR20514中给出的定义．广义的电子病历本质上是一个规模庞大的l临床信息库，为各类不同层次的应用提供最基本的信息支持。其中覆盖了患者过去、现在、未来所有的医疗健康相关的数据【1】。电子病历系统在整合各类医疗信息系统的数据基础上，可以提供医疗文档的结构化组织和自由描述，建立智能高效的医疗质量控制体系、临床决策支持和管理体系和医疗科研应用体系．并进一步实现区域医疗信息共享．在各种类型的医疗机构都具有广泛的推广价值。然而．电子病历系统数据的多态性、功能的复杂性、应用的多样性以及医疗数据的安全性和私密性决定了其构建的复杂性。
2 系统需求分析
        电子病历系统要解决的核心问题包括：(1)各类医疗信息的动态融合．它是生成电子病历数据集的基础；(2)设计各类临床支持系统，只有确实做到为不同种类的电子病历系统用户的日常工作提供辅助和支持，才能真正充分发挥电子病历系统的优势；(3)不同医疗机构之间的互联互通，它是电子病历标准化的意义所在，也是电子病历系统下一步的发展方向。医院船作为具有一定规模的医疗机构，构建电子病历系统与岸基医院具有很大的相似性，面临着同样亟需解决的问题。
3 系统设计与构建
      根据以上对电子病历系统设计要求的概述，可以把建设电子病历系统所面临的问题具体归结为：如何访问完整的临床数据；如何连接不同接口的系统；如何适应业务系统和业务流程的变动；如何降低系统集成的复杂度；如何解决跨医疗机构数据共享等方面。结合在医院船上建设电子病历系统项目的目标，设计电子病历系统体系结构如图1所示。

      系统采用基于IHE (integrating the heahhcare enterprise)开放式的构架，按照面向服务和消息驱动的原则，建设一个异构信息系统(如HIS、LIS、PACS／RIS及CIS)为基础的、患者为中心的涵盖患者医疗信息查询、支持医疗流程优化及提高医疗诊治水平的信息共享集成平台。以实现多源异构医疗信息的互认、互操作与共享．提高流程标准化、自动化．达到实用性、可操作性、可靠性、可维护性强的目的。应用IHE架构的IHE审计跟踪和节点认证(audit trailand node authentication．ATNA)技术规范、主索引管理规范、IHE XDS(the cross—enter．prise document sharing integration profile)文档共享规范，可以实现完善统一的安全管理机制、建立中央集中的病人主索引、医生主索引与医疗档案存储中心数据索引，透明地定位到各类病例档案和跨机构医疗文档共享。整个体系结构主要由3个核心模块组成。
3．1 系统集成引擎
     设计系统集成引擎的关键是如何针对异构系统的特点，通过动态配置，实现集成的即插即用。IHE技术框架为如何进行标准消息的传递和转发规则的配置提供了一套通用的准则，从抽象的集成应用需求出发，规范了如何应用HL7、DI—C0M等标准通信协议来进行系统集成。以该标准技术框架为基础进行系统集成引擎的设计，包括消息解析、工作流驱动、消息发送等3个模块，实现多系统之间的工作流协同以及系统的数据集成。系统集成引擎首先通过各种接口适配器与所连接的不同医疗信息系统通讯，然后将所得到的私有格式的消息解析后进行规范化处理，使之符合CDA (clinical docu—ment architecture)标准，规范化后的消息通过消息访问模块进入消息队列，最后工作流模块也可以通过消息访问模块按照设定的流程输出消息。规范化的消息在输出前应转换成相应信息系统可识别的私有格式消息。同时工作流模块还可以将消息队列中的数据存储到临床数据中心。
3．2 临床数据中心
        对医疗健康数据的整体建模研究，是建立临床数据中心的基础和核心内容_引。系统集成引擎在完成异构系统之间消息传递的同时，还负责从消息队列中抽取规范化后的临床数据，存储到临床数据中心，通过集成引擎收集的信息基于CDA标准进行交换和存储。根据XDS技术规范，集成引擎提供的数据源向文档目录数据库提供临床文档，同时在注册数据库注册元数据信息，建立索引，临床文档使用者就可以通过这些索引对临床文档进行检索使用。可以看出，临床数据中心建立了一个全局的模块索引，各种临床数据都有相应的目的地描述。HL7 V3提出的参考信息模型(reference informationmodel，RIM)是以医疗事件(ACT)对象为索引，对整个医疗数据集进行概念建模。临床数据中心采用了基于HL7 V3的Top—Down策略展开标准设计，以RIM 为基础，建立一整套标准开发方法(HDF)，使用严格的分析和消息构建技术，把各中数据源采集的临床数据集按照标准化、结构化、可扩展的数据模型进行统一的组织和存储。
3．3 临床应用模块
3．3．1 个性化门户的应用整合

        基于JSR 168／286标准，在医护工作站中提供Portal相关的特性和功能。Portal为信息共享平台提供了一个简单统一的访问人口．包括应用整合、架构整合、文档内容管理和协作服务。集成视图工具将从不同数据源获取到的零散信息和数据聚集成一个完整的界面呈现给医务人员，寻求医疗数据的最佳呈现方式．同时还包括自由文本数据的结构化录入。
3．3．2 基于HL7 CC0W(clinical context object workgroup)标准的流程自动化管理

       通过这种机制．当用户在一个视图中查看患者信息时，其他的视图会自动同步，为用户显示当前患者的相关信息，避免用户频繁切换视图，反复输入查询条件，以查找同一患者基于不同应用的数据或信息，最大限度地简化了用户操作，提高了操作效率，降低了出错的可能性。
3．3．3 决策支持系统
         建立数字化、规则化的临床诊疗指南和其他医学知识库，结合对电子病历的数据挖掘、建模和医疗分析过程，利用各种智能分析、推理技术，建立面向疾病诊疗和过程管理的辅助决策机制．基于HL7 CDA等标准与医疗终端进行系统集成．使得决策支持能够真正融入医学和临床实践。
3．4 远程互联模块
   对于医院船与岸基医院之间的点对点通信，可以采用直接发送符合HL7标准的SOAP消息的方式，调用相应服务获得需要的病历数据。此时调用方相当于电子病历系统中的远程客户端。如果需要双向多点电子病历调用，则需要在各点都实施电子病历系统的条件下，采取逻辑集中的引用分布模式建立符合IHEXDS规范的虚拟电子病历服务中心l41。与医疗机构内部的I临床数据中心相似。虚拟电子病历服务中心构建临床文档存储数据库和临床文档注册器，其中文档存储数据库负责存储需要共享的临床文档描述，并预存相应文档检索的条件；文档注册器负责存储相关文档的元数据．XDS规范是以临床文档为描述单元的，故其能适用于任何类型的电子病历系统的文档信息集成。与临床数据中心的方式不同，会诊各方并不是把电子病历迁移到集中的区域中心，而是按照统一的规划建立全局的临床文档的索引．并以服务注册的形式注册到虚拟的电子病历中心，会诊各方可以根据自身电子病历安全性要求和访问权限对电子病历文档进行服务封装． 同时虚拟电子病历中心可以基于服务调用的交换体系实现电子病历共享。

4 结论
       电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统，也是医疗健康档案的主要信息来源和重要组成部分。在医院船上构建合适的电子病历系统是构建海上医疗信息平台的关键技术之一，具有重要的研究价值。同时医院船与岸基医院作为互联的两端在系统构建上有很大的相似性，医院船电子病历系统的建设对医院端的接口改造同样具有借鉴意义以本地化的电子病历基本架构与数据标准作为内容规范，借鉴HL7 CDA建立结构定义、HL7 V3信息参考模型(RIM)建立全面的医疗信息描述模型、IHE XDS建立管理和共享方式、通过本文设计的电子病历系统的体系结构和模块设计，能够解决构建电子病历系统的核心问题．同时也为进一步的研究奠定了基础。
【参考文献】
[1] ISO／TC 215，ISO／TR 20514：2005 Health hformatics，Electronic Health Record—Definition，Scope，and Context[S]．
[2] 吕旭东．IHE技术框架与医疗工作流集成Ⅲ．中国医疗器械信息，2004(5)：26—31．
[3] 安继业，薛万国，史洪飞．I临床数据中心构建方法探讨[J]．中国数字医学．2008 3(10)：l3—16．
[4] 郑西川，胡燕峰，吴允真，等．应用IHEXDS技术建立患者电子健康档案系统实践lJ】．医疗卫生装备，2009，30(5)：44—45．
[5] 刘长生，袁姗，施伟．对电子病历应用存在问题的思考IJ1．医疗卫生装备，2009，30(3)：98—99．
                                                                                                                                           (收稿：2009—12—06)