现代化医院信息系统建设的实践和体会

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  一、 门诊医生站和门诊“一卡通”的运用造就了高效率的门诊就医流程：

      医院门诊是为患者提供医疗服务、健康咨询的重要窗口，门诊的服务质量直接关系到医院的社会形象，进而对医院的社会效益和经济效益产生影响。

      门诊部的特点就是人员流量大且滞留时间长。我院是本地区最大一所综合性二级甲等医院，日门诊量在1000人次以上，我院的4层门诊楼是上世纪80年代修建，结构比较陈旧，门诊大厅空间比较狭小。过去在门诊就诊的高峰时段，等待就诊的病人在挂号收费窗口前排起长队，病人花了大量的等待时间，而经常要往返在诊室和各收费窗口之间，在这样一个嘈杂的环境中，医生问诊的时间少，就诊效果不好。为了在现有条件下改善我院门诊的就诊环境，改善服务态度，我院充分利用信息网络系统营造高效的就诊流程，分散排队等候病人，利用先进的计算机网络平台，减少病人等待时间，深刻的改善我院的就诊模式，从软件上提高我院的服务质量。试用6个月以来取得了良好效果。

      我院为了分散门诊大厅集中挂号、交费的病人，取消了在门诊挂号室挂号的流程，每位患者持卡就诊，而病人初次就诊可凭借第二代身份证或医疗保险卡办理就诊卡，办一张就诊卡不到半分钟，就诊卡实现了快速准确的办理。在门诊任何一个诊疗和检查科室都可刷卡，实现快速就诊及建立长期健康档案：病人复诊时就可以直接去各种门诊医生的分诊台办理挂号就诊，这样大大缓解了门诊大厅等候的患者，现在门诊大厅的排队现象已经比较少见。门诊就诊流程见图：

      病人持卡去各个分诊台挂号等待就医，在诊室，医生在门诊医生站使用计算机为病人开电子处方和电子中请检查单，取代原来的手写处方，即提高了就诊的速度，也让病人能够容易辨认处方书的内容。在医生开完电子处方后，如果就诊卡里有预交金，患者可以直接去药房拿药，需要做辅助检查的病人也可直接去检查科室做相应的检查，而不用再去收费室排队等候录入处方交费。另外患者做完检验后，检验的结果会通过计算机网络自动传送回门诊医生，方便医生根据检查结果确定治疗方案。以往也许需要病人2-3小时的门诊诊疗时间，现在通过高效的医院网络信息系统至少为病人节约了一半的看病时间。尽可能快的就诊，也就能够尽快的减少病人的痛苦，甚至为挽救病人的生命尽可能的赢得了宝贵时间。

      在方便了各族患者就诊的同时，也方便了门诊医生。医生可以根据病人就诊卡的信息方便查询出病人的就诊记录和病史信息，为本次就诊提供非常重要的参考，而且辅助检查的结果会通过信息网络技术从医技科室立刻回传给门诊医生，再也不用向以往那样病人做完检查后，还得等到打印出结果后才能拿回让医生才能看到检查结果。医生再也不用翻大堆的检查申请单和报告单，把医生从大量的重复性书写工作中解脱出来，增加了和病人交流的时间，在一定程度上减少了医患矛盾的发生。

      通过使用信息网络系统优化门诊流程，即提高了病人的就诊速度，改善了原来诊室的就诊环境，也使医院的社会效益和经济效益也明显增加，根据统计，我院使用新的门诊流程后，较去年同期6个月内，总门诊量比以往上升了12.79%，同时病人满意度明显改善。

二、电子病历技术的使用大大减轻了医生的劳动强度，满足了病历全程质控。

     电子病历(EMR)是医院信息系统发展的趋势，它不仅指传统静态的病历记录，还包括电子病历实时质控管理，包括方便查询临床基础资料，支持临床决策。我院随着住院医生站的使用，实现了人院病人基本信息记录，病程记录，电子医嘱、手术记录等信息的实时记录，这些信息在书写电子病历可直接调用。在统一规范的病历格式下，我院各科室的医师，进行了相应专科的病历模板制作，同时完成了科片段模板的制作，为以后快速、规范的书写电子病历打下了基础。我院自实现电子病历以来，病历质量明显提高，甲级病历所占比例明显上升，病历终末修改率明显下降。  统一制作的病历模板规范了我院的病历格式，提高了医师书写病历的快捷性、准确性。电子病历的使用不仅大大提高了医师的书写效率，缩短了医师在病历书写中投人的时间，把大量的时间归还给了医师，使医师有更多的时间投入到与患者的交流与治疗工作中。在很大程度上减少了医患矛盾的发生，提高了病员的满意度。

      病历的归档也能做到及时完成，手工书写病历时，有的医生容易疏忽而导致丢失病历记录，若重新书写，但因当时的病情和治疗情况记录又很难复原，也会造成一些不必要的麻烦。有时病案室在存放病历时也会因为疏忽而丢失，而电子病历完全可以避免此类问题，从两方面确保病历的安全准确。上级医师对下级医师进行修改病历会保留痕迹，进一步加强了对病历修改问题的控制，做到了病历修改有据可查。

      通过电子病历的实施提高了临床科室病床的周转人次，为医院增加了经济效益，同时实现了病历的数字化，为以后疾病研究的科学分析捉供了很好的基础。电子病历不仅仅是对病人医疗信息综合性的集成，更重要的使其具有可再利用性，成为教学和科学研究的重要资料。我院的电子病历内置搜索引擎，只需要输人关键词就可以调查出某区间段的病历情况，为临床科研、统计提供了方便的查询手段。

三、质量控制管理上提高
      病历结构和内容是病历质量核查的关键，如住院病历必须包含病案首页、入院记录、病程记录、护理记录、出院小结等内容，传统病历在审核这些结构是否完整时，必须在完成病历归档后，通过对每本病历的人工翻阅审核，而电子病历只需要设置相应的判断条件，就能在医生提交病历前提示病历结构是否完整，大大提高了出科病历的质量，提高了“三级质控”过程中质控的质量，节省了病历质控人员大量的工作量。

      电子病历在自动判断病历结构是否完整的同时，还实现了对病历的时效性监控，用过程化监控替代目前的手工病历归档后的监控方式，也就是医师在书写病历的过程中，病案质控人员就可以看到医师所书写的在线病历，发现问题可以及时的提醒医师，病案质量控制介入，书写病历的全程环节，同时可以直接监控医生完成病历的时效是否超时。如“首次病程记录”、“住院病历”超时书写会留下记录，“首次病程录”超过24小时会自动扣相应的质控分数，通过相应内容的不及时完成扣分，以督促医生及时完成病历。

      用计算机科学手段监督病历内容的时效性，加强了病历书写超时的监控力度。借助技术质量核查与监控系统目的就是能够及时发现问题，督促医务人员纠正问题。尽可能的减少医疗差错和医疗纠纷，切实提高医疗质量。

 四、检验LIS系统提高临床和检验的工作效率
   LIS是现代化门诊收费管理软件中重要组成部分，通过和HIS系统对接实现信息交换和资源共享。LIS是以病人标本为中心，是由HIS系统的门诊和住院医生站提出检验申请，LIS系统生成相应患者的条码标签，贴着条码信息的标本送到检验科后，检验仪器通过扫码设备识别相应的患者标本和需要检验项目信息，并完成自动计费，检验仪器在产生检验结果后，会自动通过采集接口回传给HIS系统的医生站，使临床的医护人员可以及时准确的获得当前或以往的累积检验信息，这一过程做到了尽量减少人为的误差，确保检验结果的可靠性和准确性，同时LIS系统为病人发出规范清晰、统一格式的检验报告单，方便病人阅览，体现出医院规范严谨，对患者负责任的形象。

      LIS系统可以高效率的处理大量增长的实验室数据，病人的所有检验结果数据可以长期集中存储患保存在LIS服务器中，比以往检验数据储存在各个工作站上来说，大大提高了结果数据的安全性，同时历次的检验数据也更方便医护人员查询，为临床病情的分析提供准确诊断依据。

      我院LIS系统的使用使检验实验室从繁琐、凌乱的手工报告结果变为简便规范的计算机报告，确保了检验的科学性、客观性，提高了检验的质量，也提高了临床医护人员的工作效率，降低了检验成本，实现了快速准确的提高检验学科的整体水平。

五、信息化网络存在的问题和对策
      新的信息网络系统在提高医院就诊效率，减轻医护人员劳动强度的同时，也发现了一些新的问题。如门诊老医生对电脑操作不太熟练，不适应电子处方，我们除加强计算机培训的力度外，增配年轻医生跟随老专家出诊，取得了一定的效果。还有个别责任心不强的医生在书写电子病历中，对内容的不恰当复制拷贝，造成病历内容的千篇一律和内容失真；还有病历输入时，错别字现象比较多；同时电子病历还有易改动和容易受到病毒的攻击的缺点，国家还没有出台相应的法律法规来统一标准，其合法性受到置疑。为此，我院专门针对使用新信息网络系统试运行过程中发现的问题，下文制定了全院的“电子病历实施细则”和“电子病历质量控制办法等”，三分技术，七分管理，努力通过管理手段杜绝问题病历的出现。

      医院信息化随着计算机科学技术的发展而日新月异，我们按照学习与实践科学发展观的要求，把医院的信息化管理理念付诸具体的实践，医院综合管理水平才能达到现代化医院的标准，才能更好的适应新医改政策的要求，才能不断提高我院的就诊条件。