医院电子病历系统的设计

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1 前言
        医院的信息化建设已逐步从以财经管理为核心的医院信息管理系统向以患者为核心的临床信息系统发展，电子病历是临床信息系统的核心内容。为了客观评价医疗机构信息化建设水平，美国医疗信息与管理系统协会(HIMSS)提出一套评价医疗机构实施电子病历水平的模型——EMR Adoption Model，规定电子病历系统的建设步骤 。我国在电子病历系统建设方面没有严格的评价体系模型，按照其发展过程和规律大致可归纳为三个阶段：第一阶段主要形式为在医疗机构内部实现各种临床信息系统；第二阶段主要形式为在医疗机构内部实现以患者为中心的信息集成；第三阶
段主要形式为在医疗机构内部信息化的基础上，实现医疗机构之间的患者信息共享，构建区域化的电子病历系统。

     我国大部分大型医院都已完成第一阶段的建设，正在向第二阶段过渡。由于缺少体系化的模型作指导，我国电子病历系统发展的各阶段之间没有明确的界限和规范，导致第一阶段的基础并不牢固。医院电子病历系统的建设应当参考借鉴国际上科学的技术体系和方法论，在已有信息系统的基础上，采用一整套标准的开发方法，按照统一规划，分步实施，成熟先行，以点带面的原则稳步实施。

2体系结构
      结合在综合性医院建设电子病历系统项目的目标，设计电子病历系统的体系结构如图1所示。医疗健康信息集成规范(IHE)已成为异源异构系统之问的医疗信息交互与共享的标准化的规范 ，为解决互操作性问题提供有效的方案。IHE并不是定义新的集成标准，而是首先着眼于支持现有的成熟的标准(例如DICOM和HL7)，在现有标准的基础上定义各成模型中的角色以及基于标准的事务，为异构信息系统间的工作流集成提供技术框架和规范，以及为实现这些框架的验证过程。
     电子病历系统以IHE技术框架为基础构建系统集成模型，按照其中规定的系统交互方式实现基于HIJ7和DICOM标准的系统集成接口，实现各独立系统问的工作流集成。整体架构由四部分组成：现有多源异构业务系统及建立其上的应用、系统集成平台及建立其上的新业务新应用、临床数据中心(CDR)、数据仓库及建立其上的业务智能。

      以集成平台为基础构建一体化的电子病历系统，满足各种信息系统或科室信息系统之间工作流集成和数据集成；以I临床数据信息库(CDR)和专业医学术语服务为核心，建立一个可长久存储和管理的具有标准信息表示和术语标准支撑的医疗数据中心；以建立在CDR之上，可以满足更深层次的数据挖掘和探索需求的数据仓库系统；以一体化医护工作站、临床决策支持系统和各种商业智能构成的数据展示层，构成现代化医院电子病历系统的体系结构，能够充分体现出电子病历系统整体架构带来的优势和便捷。

3 建设流程
3．1 各医疗厂商完成HL7改造 实现电子病历系统的前提是HIS，LIS，PACS等医疗信息系统厂商实现统一的标准化的接口，只有采用一致的标准才能够互相通信实现整合，目前国际上被广泛接受和使用的是HL7和DICOM标准，已有很多厂商通过建立HL7引擎等方式完成接口的标准化工作，然而，HL7本身具有的“广泛适应”的特性也使得不同厂商的不同系统对HL7有不同的解释，这样系统之间缺乏协调使得HL7接口既昂贵又复杂。IHE技术框架详细说明了怎样应
用HL7，减少操作中的可变性。这个功能使厂商和用户能更容易地完成系统的连接和降低成本，因此，各医疗厂商的HL7改造应该是IHE规范下的基于HL7接口的标准化改造。

3．2 建立集成平台 为了降低不同系统两两集成带来的集成复杂度，提高集成系统可扩展性，可以采用构建集成平台的办法，把所有信息系统厂商的标准接口挂接在此平台上实现总线式的信息交互。针对异构系统的特点，通过动态的配置，实现集成时的“即插即用”是设计集成平台的关键。同时，集成平台通过各种服务，完成支撑顶层应用和构建底层临床数据中心的任务。
3．3 构建临床数据中心 临床数据中心要实现包括针对数值和文字数据的关系数据库记录、针对影像数据的DICOM影像文件、针对波形数据的MFER波形文件、针对标准化文档的ECDA文档文件、针对非标准化文档的word文档文件在内的多种类型电子病历数据的集中检索 ，对于已经结构化、标准化的临床信息其交换文档可以采用H~CDA的格式进行描述，对于临床影像数据等格式的文件可用XML文件对其内容进行描述，并对其源文件进行参照引用描述来方便数据文件的检索。
3．4 构建智能应用 基于临床数据中心的顶层应用包括更加完善的医护工作站、决策支持系统、各种医学知识库以及构建在数据仓库基础上的联机分析、挖掘预测、辅助决策和业务智能系统等多个层面，可以提供面向疾病诊疗和过程管理的辅助决策机制、完全即席的主动式智能和警报、辅助确定和下达诊断方案和合理医嘱、规范的临床路径规划、识别新的病患模式和各类医疗分析报表，通过临床数据中心和集成平台中提供的各种服务接口可以使顶层应用真正融入医学和临床实践。
3．5 建立区域医疗在此体系结构的基础上，建设基于IHE XDS的扩展，通过构建临床文档注册机制和全局患者索引服务器(PIX SERVER)，实现区域医疗信息共享。在医疗机构内部基于该信息模型建立局部的临床数据中心，在区域范围内基于SOA、HL7消息等方式，实现不同数据中心间的电子病历信息共享，是一个比较理想的技术方案。
4 困难和挑战
       电子病历系统是一个复杂大系统，在医院实施电子病历面临着巨大的困难和挑战 。
4．1 技术层面 电子病历需要建立广泛适应的电子病历描述结构或数据模型、需要多厂商系统和多个医疗机构之问的系统进行广泛集成，而目前还有很多技术细节还处在探索阶段，仍然缺乏一致的标准和对标准的支持；临床数据仓库构建的科学性、合理性和完备性还有待探讨；电子病历包含的智能化的服务功能，还需要各类医学知识库的支撑和信息结构化处理的研究；病历内容共享的安全访问机制、安全控制模型和授权方法等还未形成一致的方案。
4．2 资金层面 电子病历的实现建立在医疗机构全盘信息化的基础上，涉及到医疗信息化软硬件及网络建设的各个方面，尤其是对现有系统的改造面临着实现成本高而边际效益低的问题，这将需要大量的资金投入。
4．3 人员层面电子病历在医院的成功实施，需要医院的信息化工作者对项目进行总体规划和进度掌控，同时了解技术标准和技术细节；而电子病历的应用将改变传统的工作流程，使用者需要掌握新的技术和工作方法，对新的工作流程进行支持和配合，这对医院的技术人员和医务人员都提出了新的更高的要求。
4．4 制度法规层面 电子病历的应用还处在完善和发展阶段，缺乏统一的、成熟的工作流程，而创新和已有的制度方面总是存在矛盾，没有制度的配合又可能带来医疗安全等方面的问题，这方面工作的滞后必然影响电子病历的应用㈨。
5 结论
        电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统，也是医疗健康档案的主要信息来源和重要组成部分。标准化的电子病历建设是实现区域范围以患者为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。不仅能保证健康档案“数出有源”，还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。电子病历系统的建设在现代医院信息化体系中的重要性日益体现，已经成为国家医药卫生体制改革近期重点实施方案之一；卫生部新下发的电子病历基本架构与数据标准征求意见稿，首次制定了我国电子病历业务架构和数据标准
的基本框架，为电子病历系统的发展打下了坚实的基础。以卫生部的电子病历基本架构与数据标准作为内容规范，借鉴HL7 CDA建立结构定义、HL7 V3信息参考模型(RIM)建立全面的医疗信息描述模型、IHEXDS建立管理和共享方式，通过本文设计的电子病历系统的体系结构，构建出完善的医院电子病历系统，使医院的信息化建设再上新的台阶。
【参考文献】
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                                                                                                                (2009—12—10收稿2010—10—10修回)
                                                                                                                                               (本文编辑陈立富)