病历质量监控及管理实践

申请免费试用、咨询电话：400-8352-114

       病历质量是医院进行全面质量管理的重要环节，对病历进行监控与管理是医院职能部门所关注的问题。建立严密的病历质量监控体系及科学的质量管理制度，有助于医院整体医疗质量的提高[1]。

1 提高基础质量是提高病历质量的基础

1．1 业务素质    病历质量的高低是临床医师综合素质的体现[2]，为了提高病历质量，要求临床医师具有： ① 完整的病历采集和整理能力；② 系统的体格检查能力；③ 对疾病的诊断有分析及判断能力：④ 具有对急重症的抢救能力；⑤ 上级医师有指导下级医师的能力； ⑥掌握相关法律、法规能力；⑦具有医疗文书书写条理清楚、分析透彻、文字简洁的能力。

1．1．1 严格招聘医师的条件   由于部队的精简整编，每年都要招聘一定数量的医师保障医疗工作的正常开展。招聘医师原则上应该取得国家颁发的硕士研究生以上学历及医学硕士以上学位证书，在三级甲等医院注册，从事本职工作并任现职一年以上，符合医院规定的相关聘用条件。

1．1．2 把好进修生入院关口    本院是一家大型综合性教学医院，每年都有400～500人来院进修，工作在临床的第一线，是病历的原始记录及书写者，由于进修人员来自于不同级别的医院，医疗水平和临床实践技能差异较大，因此，把好进修生入院进修关，不仅能提高医院整体医疗质量，同时也能提高病历质量。

1．1．3 重视进修及招聘人员的培训      ① 岗前培训包括：医院计算机网络操作技能的培训，国家和军队有关病历书写规定讲解，如：《病历书写基本规范(试行)》《电子签名法》《军队医疗机构电子病历管理办法》等； ② 举办基础医疗知识系列讲座；③ 开展临『末专业技能培训。

1．2 明确带教上级医师的职责     来院进修人员虽然经过培训，但在实际工作中书写病历时难免会产生各种问题。为此，明确带教上级医师的职责，规定带教上级医师必须对进修人员书写的病历负责。本院使用的是总后卫生部下发的医师工作站软件，根据该软件提供的平台，为了落实带教t级医师对进修人员负责的审查与修改，规定了进修人员不得使用上级医师的口令进入系统书写和修改病历。同时，也要求上级医师审签时要保留修改痕迹，不允许删除痕迹。这不但有利于下级医师学习，同时，也利于医疗管理部门了解下级医师的业务综合素质及上级医师审签的真实情况[3]。

 1．3 完善病历管理规章制度     根据国家和军队对病历管理的相关规定，结合医院实际需要，先后制定了若干规章制度，包括《医生工作站操作规范》《住院总医师管理制度》《三级检诊制度》《病历提交及病历评审管理规定》等。用规章制度来约束医疗行为，使病历书写做到有法可依，有章可循[4]。

2 狠抓环节质量是加强病历质量监控的关键    

        加强对病历书写过程的监控与管理，是保证病历质量的关键环节。对在院病历进行网上实时监控与管理能够最大限度地将一系列的诊疗问题解决在患者出院之前，使归档的纸质病历质量得到有效保证。电子病历是采用计算机网络及多媒体技术书写的病历，分为两部分：一是在院患者的在线电子病历；二是出院患者归档存储的电子病历。其中在线的电子病历是进行实时监控的重要内容。

2．1 发挥网上的监控作用      对在院患者的的电子病历进行实时监控是主要措施之一。实时监控包括监控信息发送、医师反馈修改信息、复核修改信息等环节。从2009年1～9月共出院4万余人次，在院患者1 800 ～ 2 000人，检查电子病历19 976例次，发送信息 11 345条。

2．2 落实三级检诊制度是重要措施      患者一旦入院治疗，整个诊疗过程从病历书写、诊疗计划、病情观察及手术操作实施等，都需要二线和三线医师对一线医师进行监督和指导。二、三线医师按规定及时审查一线医师的在院运行病历和出院病历，这对合理的制定诊疗方案，对提高医疗质量和病历质量具有重要的意义[5]。

2．3 建立住院总医师会议及信息通报机制        住院总医师的职责是协助科室领导做好临床医疗、教学及质量管理工作，是质量管理部门与科室沟通的“桥梁”。所以，发挥住院总医师的作用是抓好病历质量的重要环节。为此，定期召开住院总医师会议，分析当前病历存在的问题，提出解决办法。另外，定期下发病历质量信息通报，强调规范，指出问题，同样也是抓好病历质量的重要措施。

2．4 加强抗菌药物管理及监控       在环节质量监控中，加强抗菌药物分级管理也是提高病历质量的重要举措之一[6]。为了更好的控制抗菌药物的使用，本院研发了“抗菌药物分级管理软件”，强化了抗菌药物的检查及监控力度。主要从药疗医嘱和病程记录两方面进行监控，着重点是：① 通过药疗医嘱分析，监控抗菌药物分级管理是否落实，检查一、二线医师是否越权下达限制使用或者特殊使用抗菌药物的医嘱；② 检查下达抗菌药物的医嘱的用药和相关的病程记录的完整性；③ 检查抗菌药物是否超量使用或者重复使用；④对特殊使用的抗菌药物使用依据是否充分，用药是否合理。

2．5 落实医疗保险制度完善病历监控和管理       在病历质量管理中必须严格实施监控和管理，保障医疗保险的有关制度的落实。在病历监控中，比较突出的问题有：①病历中主要诊断与限专药品医嘱不符；② 医保药疗医嘱下达用药量超过治疗所需用量，使用医保限专范围内的抗菌药物，是否具有“细菌培养及药敏实验报告单”；③检查及检验项目有报告及收费而无对应医嘱或者没有相关的病程记录；④ 检查及检验有医嘱及收费而无相应的检查及检验报告；⑤ 治疗项目有收费无医嘱或者没有相关的病程记录；⑥ 有专项护理的收费而无相应的专项护理医嘱，⑦使用了自费或部分自费药品、诊疗项目及服务设施，缺少患者签字的知情同意书；⑧病历归档前缺少能证明身份的医保证复印件及身份证复印件；⑨ 医保患者人院后首诊确诊为有责任方的外伤后，费别未及时更改；⑩ 医保患者出院超量带药。       

       医院先后制定了有关医疗保险文件近2O余份，对加强医患沟通，防止疏漏与差错发挥了重要作用。另外，研发了“医保用药管理软件”，实时监控临床科室执行医保工作的情况。

 3 终末质量是病历质量监控的检验

3．1 严格病历终末检查       2005年我国实施了《电子签名法》，但没有正式明确电子病历的法律地位。总后勤部颁布的《军队医疗机构电子病历管理办法》规定了病历必须打印并手写签名。目前纸质病历仍然是当前考评及评价医疗质量全过程和病历质量的重要材料[8]。医院先后制定了有关病历管理文件近l0余份，保证存档的电子病历与归档的纸质病历相符。

 3．2 实时进行纸质病历评审      要保证病历质量得到落实，要实时对出院归档的病历进行评审，达到疏理问题，总结经验，采取有效措施、控制和防止各环节医疗缺陷的发生的目的。出院病历从出科到病案室归档，主要采取了三阶段的实时评审：①病历提交前，科室专职病历质控副主任以上医师进行评审；②病历提交后，专职质控专家对纸质病历评审；③病历归档后，全院定期组织各科室专家进行抽查评审。

4 体会  

       强化对病历监控力度及制定完善的管理措施是提高病历质量的重要手段。体会有4点：① 充分利用和发挥现代化管理技术和信息化管理平台是确保病历质量的有效途径；② 充分利用和发挥法规制度约束力是确保病历质量的有效方法；③ 充分利用和发挥各级医务人员的主观能动性是确保病历质量的有效动力；④ 充分利用和发挥激励机制的是确保病历质量的有效措施。