加强医院安全意识 提高护理安全管理水平

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医疗工作的复杂性、药物学及人体生命科学领域的未知性，使医疗风险存在于医疗活动的全过程。医疗风险是指在医疗过程中不明确定性有害因素直接或间接导致病人死亡和伤残后果的可能性。由于护理工作具有连续性、动态性、直接性和具体性，即使护理人员严格按照“三查七对”制度执行的情况下仍有一些护理不安全事件的发生。随着临床医学的发展，高新技术的应用，使护理工作的难度和风险增高。医院安全是病人在接受医疗服务过程中和医务人员在实施医疗中不受到任何意外的伤害。这一概念至少包涵以下内容：

      （1）病人在接受各种医疗服务期间不会因为医务人员的过失而发生各种缺陷、差错、事故和医院感染，甚至危及生命安全；

      （2）病人不会因住院环境的安全防护措施不力而造成病人摔倒、坠床、失窃；

      （3）不会因管理制度不完善造成病人的标本、病人已付款的药品及其他财物丢失；

      （4）保证医务人员的职业安全。

      护理安全是指在实施护理全过程中，病人不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、人体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡,它包括了一切护理缺陷和一切不安全的隐患。充分认识护理风险和所获利益的关系，如果预期的效益较风险为大，则建议病人接纳风险，实施相关治疗。尊重病人的知情同意权，认真履行告知义务，建立医患互动、风险共担的新型医患关系。

　　1  医疗服务中的病人安全

　　病人安全的议题从1999年开始已受到世界各发达国家的重视。国际间对于医疗体系的改革，已由医疗费用的控制，逐渐转向重视与强调医疗质量的改善与病人安全的促进。病人安全的议题已是未来医疗体系的政策趋势，由医疗费用的控制，转向医疗质量和病人安全环境的改善与提升。

　　1.1  医院感染  

      医院感染随医院的产生而存在，随医院的发展而变迁，特别是随着现代医学科学技术的迅猛发展，各种新的诊断、治疗仪器和抗菌药物的广泛应用，以及病原类型的变异和变化，医院感染越来越威胁着病人的生命安全和医务人员的身体健康，同时医院感染也影响医疗高新技术的开展，如器官移植及一些高难度手术，往往由于难以控制的医院感染而失败，因此，医院感染已成为临床医学和预防医学中的重要课题。

      从医院管理的角度讲，医院感染的发生增加患者的痛苦及经济负担，同时增加医务人员工作量和降低病床周转率。而这些恰恰是从事医院管理的人员提高医疗质量过程中需要迫切解决的提高医疗质量及医疗效率的问题。我国医院的医院感染管理的起步较晚。根据2003年我国159所医院的调查，医院感染的现患率为465%,历次现患率为4.95%,大多数医院感染在4%~6%,排在前5位的医院感染为下呼吸道、泌尿道、手术部位、胃肠道和皮肤软组织感染。

　　1.2  护理缺陷，护理隐患 

      在医院系统中，医疗设备运行及医疗服务实践是一个动态的过程，所有人员、设备、服务都存在着风险，例如：手术时使用的电切刀、电极板灼伤病人；呼叫系统突然故障而延误病人抢救；地面湿滑致病人跌倒等。病人的求医动机和行为，对病人能否与医护人员密切合作、积极参与疾病治疗具有重要影响。如果病人明白自身的病情并与医护人员充分合作，医疗过程中实际效益将大大增加。若病人有冒险行为，不健康的生活方式或采取不合作态度（如自杀、自残等），老年病人及婴幼儿因视、听、触觉等感知能力差，会增加医疗不安全因素。

      护理缺陷是在临床护理工作中，因责任心不强，粗心大意，不按照规章制度或技术操作规程等原因发生误差，从而对病人造成不同程度的影响[7].护理隐患是指在护理活动过程中，有可能造成病人死亡、残疾、组织器官损伤，导致功能障碍的危险源，可以存在于人员配置、环境设备、工作流程和日常管理等各方面。须充分认识人为或系统因素所致的风险。大部分人为错误是由于思想和思维功能出现偏差，当疲乏、劳累、紧张及注意力不集中时可导致常用的操作程序产生失误。患者在医疗活动中，不遵医行为也可造成严重后果，护理人员的言行不当，如语言粗俗、动作粗鲁，也会给病人造成身心损害。

　　1.3  护士渎职与侵权 

      由于护士疏忽大意，责任心不强，不认真履行职责，不执行规章制度和护理常规，违反操作规程，擅离职守，观察病情不仔细，各种处置不及时，给病人健康带来伤害或者造成严重后果；缺乏法律知识，自我维权意识不强，护士未经执业注册便从事护理工作；护士执业时不严格遵守有关规定，一次性医疗用品未及时回收或重复使用；对须消毒的器械、空气和物体表面未按有关规定消毒；对病人污染物未进行消毒处理；护士对传染病人隔离不当，致使传染病传播或流行；护理人员指导病人自护方法欠妥，造成健康损害；使用伪劣药品，滥用毒麻药、精神药、非处方药品等，侵犯病人的自由权、知情同意权、隐私权、生命健康权以及名誉权。

　　2  医疗服务中的医务人员安全

　　2.1  生物污染  

      护理人员在工作中，经常接触病人的体液、血液，以致罹患医院感染以及感染病毒性肝炎、艾滋病等疾病。常见感染途径：

      （1）锐器刺伤；

      （2）呼吸道吸入及皮肤黏膜损伤；

      （3）无保护接触病人体液、血液等污染物，长时间停留在污浊的环境中。

　　2.2  空气污染  

      （1）手术室使用麻醉剂，可呈气态弥散于空气中吸入，也会吸入大量病人吸入后排出的麻醉废气。麻醉废气致癌、致畸及影响发育等问题已得到普遍关注。

      （2）紫外线。医用250nm的紫外线能使空气中的氧分子分解成臭氧起到杀菌作用，而臭氧是强氧化剂，能破坏呼吸道黏膜和组织，眼睛暴露其中，可引起急性角膜结膜炎。

      （3）化学消毒剂。少数有致癌、致畸作用，一些挥发性消毒剂对黏膜有刺激作用。

　　2.3  细菌毒素药物  

      此类药物通过裸露皮肤或呼吸道进入人体。其毒副作用主要有骨髓抑制、致畸、致癌等严重后果。

　　2.4  光污染  

      如激光不仅对眼睛、皮肤有损害，还会引起反射性烧伤、错误照射等其他并发症。

　　2.5  噪声污染  

      医疗仪器发出的报警声、电流振动等噪声可引起护理人员头痛、听力下降，注意力不集中而出错。

　　2.6  X线照射  

      长期接触X线防护不当，大量照射可对人体造成多种损害，如植物神经功能紊乱，造血功能低下甚至诱发肿瘤，致胎儿畸形。

　　2.7  电灼伤，化学药品烧伤  

      大量医疗仪器的使用，因空气潮湿，连接不当及设备老化等原因易致漏电、短路现象，病人、医护人员因此被电灼伤；使用乙醇等消毒，未挥发干净，电切时产生火花易发生烧伤[9].

　　2.8  医疗垃圾污染  

      包括医疗常规垃圾、生物危险性垃圾以及放射性垃圾，它们对医护人员的健康会造成不同程度危害。

　　2.9  身心损害  

      对护士工作压力源的研究显示，一方面因护理工作责任大、技术操作多、工作不规律、工作负荷重，为病人提供护理的时间不够，服务对象的刁难、病人病情危重等；另一方面还存在病人对护士的利用、暴力事件以及性骚扰现象，缺乏组织及同行支持等使护士产生严重的心理问题，心理健康状况不容乐观；另外，工作量大，严肃紧张的工作环境，技术业务的日新月异，势必会加重他们的心理压力，高强度的压力使其产生心身耗竭综合征。

　　3  护理对策

　　3.1  重视安全教育，提高全体护理人员的安全意识  

      是保证护理安全的基础。管理者必须重视安全管理，通过对全体护理人员（含实习生、进修生、护工和陪护）进行全程的医疗安全教育，使广大护理人员从被动接受安全管理的检查转变为自觉维护安全。围绕病人和医护人员两方面，分析医疗不安全因素，及时找出医疗安全隐患，积极防范，坚持“预防为主”的原则，防患于未然。

　　3.2  健全和落实护理安全管理的相关制度  

      医疗护理服务具有专业技术性强和个体差异性大及疾病复杂性等特点，客观上造成了实际临床活动中，各项管理制度还不尽完善。因此，加强护理安全管理的重点在于发现体制上的缺陷和漏洞，制定和施行确保医疗质量和医疗安全的标准和规范，而不在于谴责个人或追究当事人的过失和责任.强化普及性预防观念，普及性预防是针对经血液、传播疾病所制定的对医务人员的防护措施，是假定所有人的血液、体液都有潜在的传染性而在对其处理时要采取防护措施。加强侵入性操作管理，增强医护人员的个人防护，防止职业暴露中的危险。完善有关医院工作制度，发挥各级护理管理人员的职能作用，严格把好质量关，建立护理安全管理网络，由护理部主任、科护士长、科室护士长和护理安全小组网络协管护士四级组成，明确职责，加强监控，有利于减少护理差错、事错，保证护理安全，提高护理质量，从而防止护患纠纷，提高病人满意度。着重做好以下几方面的工作：

      （1）严格查对交接班制度和请示报告制度，落实健康教育和告知制度，定期组织公休人员座谈，严格护士持证上岗制度，坚持护理查房和护士继续专业教育及培训制度，落实急救器材药品管理制度，加强医疗废物和一次性医用品的管理。

      （2）严格岗位职责。

      （3）严格执行各项操作常规。

      （4）加强原始资料管理。

      （5）强化医疗安全制度管理。做到三不放过，即问题没有查清不放过；当事人和群众没有接受教训不放过；没有采取整改防范措施不放过。做到三有三无，即有措施、有制度、有人管和无差错、无事故、无纠纷。

　　3.3  强化护理质量“零缺陷”意识  

      护理质量管理的主要手段是进行护理缺陷控制，提高护理质量的目的是减少护理缺陷的发生。通过缺陷控制，使医疗护理过程中各环节可能发生的问题降到最低限度，从而减少差错事故的发生。质量“零缺陷”是现代质量管理的最高要求，即要求第一次把工作做好，不做重复工作，实行自我控制、自我改进。如果护理工作达到“零缺陷”就可能预防和杜绝医疗差错事故的发生。

　　3.4  护理人员从容应对新的医疗法规

　　3.4.1  加强法制观念，增强自我保护意识  

      护理人员应学习相关法律知识，特别是对《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《献血法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等与护理人员关系较密切的卫生法律、法规有所了解。坚持“忠于职守，慎言守秘，热情负责，精益求精”的职业道德规范，在学法的同时也学会尊重病人的权利，了解自己的义务，用法律武器保护医患双方的权益，做到举止文明大方，态度热情周到，规范服务行为，提高服务水平。加强医院后勤管理，全面改善服务环境，保证水、电、厕所使用完好；准备可口卫生的膳食，搞好安全保卫防止物品丢失，做到“四轻”,使病人在安全、舒适、安静、温馨的休养环境中早日康复。

　　3.4.2  增强护理人员的证据意识  

      （1）护理记录完整、齐全、准确。

      （2）尊重病人的知情同意权，认真履行告知义务及可能出现问题承担风险的义务。

      （3）医疗用品符合要求。

      （4）完好封存现场。

　　3.5  注重在管理过程中运用“以人为本”原理  

      充分调动护士的积极性、主动性、创造性，营造“尊重护士、爱护护士”的良好文化氛围，培养爱岗敬业、乐于奉献和具有“慎独”精神及善于调控情绪的高素质护理队伍，树立不断自我完善的终身学习态度，追求“精益求精”、“严谨求实”的工作作风是维护安全护理最重要的基础。重视护理人力资源的合理配置，重视护士继续教育。加强科室间的交流与沟通，科室间彼此配合的满意度影响着护理工作质量。创造轻松和谐 的工作环境，合理安排公休时间，缓解护士压力，减少身心损害；同事间关系融洽，团队协作精神强，互相补漏、补缺，可有效提高护理质量。

　　3.6  树立“以病人为中心”的服务理念，围绕以服务质量为核心开展工作  

      坚持“五心”即接待病人热心，接受意见虚心，技术操作细心，解释工作耐心，一视同仁有公心的服务标准，实施人性化的护理服务。加强与病人及家属的沟通，印制健康教育宣传册，通过示范、宣讲等形式，提高民众的健康知识，增强防病能力。不断改善病人休养环境和医务人员工作环境，做到布局合理，设施完善。地面采用防滑地板，墙壁增加扶手，床单位增设床档。定时开窗通风，保持空气流通、清新，层流病室、层次手术室、输液配制中心的建立可减少空气污染。

　　3.7  强化院感意识，提高护理安全性

　　3.7.1  医疗废物的规范化管理是医疗卫生机构普遍存在的问题  

      2003年颁布的《医疗废物管理条例》，使医疗卫生机构的医疗废物管理有法可依[13].加强对全院各级各类人员尤其是后勤、保洁人员、病人及家属的分别培训，了解医院感染的危害性和加强医院感染控制的重要性。培训内容包括：医疗废物及管理的概念；医疗机构对医疗废物的管理职责；医疗废物的分类收集、运送与暂存和集中处置；职业安全防护；合理使用抗生素，正确配制和选择合适溶酶等以及监督管理；法律责任和医院各项管理制度。

　　3.7.2  落实院感控制措施，降低医院感染率，促进持续质量改进  

      （1）坚持操作处置前后正规洗手。无菌操作前洗手、戴口罩，各项操作严格执行无菌操作规程和消毒隔离规范。

      （2）无菌物品专柜存放，一次性物品集中定点放置，各类无菌包标记明显，无过期包。

      （3）各种注射治疗实行一人一针一管一消毒。

      （4）各种消毒液配制方法正确，浓度正确。

      （5）无菌持物钳、罐使用正确，定期消毒，戊二醛消毒液更换有登记。

      （6）治疗室、配制室、病室消毒登记制度落实，每月空气、物体表面、工作人员手培养符合要求。

      （7）接触血液、体液或污染物的操作戴手套，生活、感染、医用垃圾分类放置。

      （8）病床每日湿扫，一床一巾、一桌一布，固定放置，用后消毒。

      （9）止血带，一人一用一消毒，使用中湿化瓶每日消毒1次。

      （10）一次性物品使用后及时销毁处理。

      （11）针刺伤管理制度落实。

      （12）出院病人床单位处理符合要求，建立床上用品消毒中心，实行一人一用一消毒，为病人提供一个安全、清洁的休养环境，确保其在住院期间免受交叉感染，从而受到患者欢迎，提高医院的市场竞争力。

　　3.7.3  制定严格的操作规程，对于不同的医疗废物采取不同收集方法  

      如一次性注射器、输液器，必须将锐器部分弃于防渗耐刺的容器中后方可将管道放置于医疗垃圾专用桶。禁止持利器来回走动，徒手传递，严禁将使用过的针头双手插回针帽，以防刺伤而应单手回套。利器盒应随车放置和放置在便于使用的地方。使用后的胃管、尿管、腹腔引流管、静脉管、切口敷料、一次性换药盘等均应放在密封袋内密封好后再放入专用容器。各种被血液、体液污染后的引流袋，用0.2%有效氯消毒液浸泡后，扎闭两端置入专用容器内，病人的血液、体液、分泌物与药液按1∶2比例以10%含氯石灰液搅匀，消毒4h后倒入便池，在化粪池内作进一步消毒处理；携带传染性病毒的病人使用过的便纸、一次性尿布应按医疗废物进行收集。配制、使用化学毒素类药物可穿防护衣、戴手套、防护眼镜，操作完毕洗手、更衣，按规定放置安瓿、注射器。

　　综上所述，防范护理差错和事故，确保护理安全已成为现代护理管理工作的重点。护理部主任、科护士长、科室护士长和病区护理安全小组网络协管护士四级护理管理体系，是现代护理管理体系的重要形式。重视寻找护理缺陷是防范护理隐患的根本。充分认识医疗风险，加强风险识别，提高护理人员的综合素质是规避风险的前提。做到全院、全员、全面、全程安全护理，避免缺陷，保证护理安全。