基于CDA实现的电子病历管理和编辑

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1 引言
         实现电子病历系统可以得到很多直接的好处，比如避免重复录入、实时的提醒、减少临床过失等，同时电子病历还具有其它一些潜在的好处，比如用于作为法律证据、支持各类研究、方便教学、公共卫生分析等，但是最终电子病历所能获益的程度取决于病历内容是否结构化、标准化以满足 算机对于数据的处理HealthLevel 7(HL7)Clinical Document Architecture(CDA)是以交换为目的规范临床文档结构和语法的标记标准?。在国外，越来越多的电子病历系统基于CDA来进行文档的共享、交换和传递。而国内现有的电子病历系统中对于临床文档的处理大多没有采用标准的病历表达，其病历数据多数只能在本系统中被使用，无法直接用于交换和处理，限制了这些数据被利用的程度。本：丈介绍了在一‘个电子病历系统中实现的CDA文档的管理和编辑方案，该方案主要包含两方面内容，一个是文档归档后的长期保存和管理，另一个足如何在临床实现CDA 文档的编辑。
2 系统设计和实现
2．1 系统结构 电子病历系统中的临床文档需要达到两个层次的目标：首先是解决临床文档的电了化， 摆脱纸张形式病历在空问上的限制，可以在需要的时候及时地获取，并可以多人共享，但要完全替换纸张形式病历必须提供具有和手写签名一样法律效力的电子签名解决方案；其次是解决电子文档的计算机语义可处理，正如引言中所提及的，为了使电子病历中的数据获得最火的收益，电子病历本身必须以一一种计算机町处理的标准的结构化形式存在。
2．2 临床文档库 通常的临床文档如果采用文件的形式保存， ?般采用文件系统来管理，文件系统对于用户来说相对直观易理解，但是文件系统没有提供如并发、备份和恢复等系统应用所必需的机制。同时传统的关系数据库对于处理像CDA 这样层级结构复杂的XML文件也很笨拙，而且存入关系数据表的XML会丢失文档本来的结构信息。Oracle XML数据库为XML数据的储存和获取提供高性能保证的同时提供了一些标准的数据库特性，如：事务控制、数据完整性、高可靠、高可用、安全性，甚至可以为查询、更新和查找XML文档提供高效的索引。Oracle JCVIL，数据库支持通过标准协议(FFP／WebDAV／HTTPS)访问XML文档，将文件系统的方便性和数据库系统的可靠性结合在一起，数据库中的文档可以以层次日录的形式展现给用户，这样允许?些基于文档的应用在没有数据库支持的情况下，直接访问临床文档库，我们在临床文档库中通过层级解析病人编码为每个病人建立了一个病历文件夹，在每个病历文件夹
申对每次就诊的文档进行分别存储，同时考虑版本控制功能也为历史版本文档提供独立的存储目录。通过在Oracle XML数据库中注册增强CDA XMLschema，并在每份归档的临床文档中声明被注册的XMLschema的URL，可以把通过某种标准协议(／zN F]rP)上传到临床库的文件， 自动存储到特定的XMLType数据表中，基于这个数据表可以实现数据库操作，而基于标准协议可以实现文件操作，这样的开放性和兼容性，可以方便临床文档在异构系统间传递和共享。
2．3 CDA Editor应用 CDA生成临床文档最大的挑战来自客户端的应用，为了满足用户在一一个熟悉的文档环境中方便的录入临床文档，首先需要解决一个文档编辑视图的问题。CDA文档为了保证人可阅读，在其记录临床文档内容的section．text节点中使用了一种类似XHTML 的样式标记方法，这样在不需要额外样式的情况下，保证文本内容可以以同样的样式展现给不同应用环境的临床人员。但是某种特定的临床文档，在临床的实际环境中都具有一些特定的上下文样式信息，为了适当的展现这些位于CDA 文档头部的文档环境信息需要为每种文档类型定义样式。CDA编辑器除了具有一般的文档编辑器的功能外，在文档级别、Section级别分别提供了用户可管理的模板。在录入文档的过程中会依据用户可维护的一个词汇库提醒并自动填补可能出现的词汇。这些功能可以提高常规的工作效率。
 2．3．1 电子签名  前面已经提到本文为支持电子签名制定了一个的加强的CDA XML schema，这只是在存储上为具有标准的XML 电子签名的CDA 文档的提供了支持，在实际的工作中我们开发了一个XML签名模块结合第三方搭建的Public Key Infrastructure(PKI)环境实现对于电子临床文档的电子签名。
      CDA中提供的和<1egalAuthenticator>节点用来记录签名者的信息和答．名的状态，通过把这签名信息节点和特定的Section节点包含在同一个XML签名的节点，可以实现对于临床文档的部分签名和多人签名。电子签名的引入使得临床文档的共享和交互有了一个安全的保障，使得电子临床文档具有同传统纸张文档同样的法律上的权益和责任。
2．3．2 结构化录入   如引言所述，病历信息的结构化标准化水平决定了这些信息可以被利用的程度。CDA文档除了保证任何环境下人工阅读的一致性外，还支持高度结构化的文档， 由于完全依照RIM 模型，加上HL7数据类型对于各类标准术语编码的支持，其结构化的文档可以实现计算机自动处理。在实际的临床研究中，存在一些需要分析长期的病历数据的应用，传统的病历模式下，需要临床用户手工转抄病历信息到研究系统中，这样既费时费力也容易引入错误数据。
2．3．3 版本控制和痕迹保留   CDA中支持文档版本，并通过节点关联文档，本文利用这个机制实现了应用层面的版本控制，当一个已签名的文档被修改后，生成新版本的文档，旧版本的文档并不被删除，而且两个版本问叙述体部分的修改通过CDA 中支持的叙述体属性revised来标记，在CDA编辑器中，这种修改痕迹可以表现出来，用户通过CDA编辑器中版本导航可以重现文档修改的历程。
3 讨论
         电子病历系统中的临床文档系统缺乏规范和标准，将会限制将来对于文档数据的利用，为此应该大力推广使用标准的电子病历表达。本文所描述的基于CDA的临床文档的管理和编辑方案充分利用了其优良特性，实现了诸多临床应用所需的功能，同时，文档的标准化方便了临床文档的共享和传递。目前该临床文档系统以及其结构化录入己经开始在某医院内分泌科进行试用，并用来支持糖尿病临床辅助诊断研究。
参考文献
[1]Logical Observation Identifiers Names and Codes(LOINC)．Available from：
http：／／www．1oinc．org／．accessed，2007：1123．
[2】SNOMED Clinical Terms．College of American Pathologists．Available
from：http：Hwww．snomed．org／．accessed，2007，1：23．
                                                                                                          (本文校对：杨建宇收稿日期：2010—04—11)