电子病历在医院信息系统中的探讨

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        随着信息技术与临床工作结合日益紧密，特别是医院信息管理系统(HIS)的建立，运用计算机技术变传统的手工书写病历为电子病历就成为可能，我院自2000年底正式运行“军卫一号”工程，同时建立电子病历系统，实现了病历的电子信息化管理。

1 实施电子病历的优点
        1．1 提高了医疗质量通过规范化的格式和程序，极大的提高了病历的书写质量，减少了治疗过程中的随意性，可以帮助医生寻求同类疾病治疗处理的参考方案；运用套餐医嘱可以一次下达数条医嘱，降低了在紧急情况下多开或漏开医嘱的可能。

        1．2 提高了工作效率通过编辑病历模板、各种医疗文书模板、自动打印输出体温单、注射单、输液单、治疗单、一日费用清单、自动计算与统计，极大的提高了病历的书写效率。改变了手工书写病历时因个别地方书写不规范而必须全部重新书写的情况。做到了把时间还给医护人员，把医护人员还给了患者，使整个医疗过程方便快捷。

       1．3 使医疗信息资源的利用更加充分医生可以随时在医院的任何一个终端访问服务器，调阅患者的既往住院资料，了解患者的病情，获取所需的信息。在远程会诊中，利用信息技术把患者的电子病历信息，如x线、CT或MRI等影像电子信息资料传送给内地的专家，可以真实地反映病情及治疗效果，取得更生动、直观、可靠的诊治效果。

        1．4 有助于加强质量管理和监控通过建立电子病历系统，管理部门可以随时对全院各科室患者的病历进行检查，及时发出整改意见，提高了病历的三日归档率，规范医务人员的医疗行为，确保了医疗信息所需的安全性、再现性。

2 不足之处
       2．1 医生素质影响电子病历质量由于医生的年龄、学历及继续教育水平的多样性，导致医生微机水平操作能力参差不齐，有的医生使用电子病历后，忽视了传统纸张病历管理中的各项要求，有的医生不会制表，有的医生打字不熟悉，使急诊患者许多协议不能及时签定。

        2．2 出现病历内容雷同重复现象个别医生为了图方便，少打字，在套用电子病历模板书写病历时，不认真书写患者本人的症状和体征，只是进行简单的复制与粘贴，以至于出现了病人入院时间早于出生时间、婴幼儿有吸烟史等的描述。

        2．3 病历的真实可信性下降电子病历完成后必须要转换成纸张病历，给病案管理带来新的问题。有的医生不及时查房，不按规定及时记录病情和治疗情况，有的病人本来还未做手术，却已提前写好了手术小结。有的病人已经出院，人院记录还尚未打印签字。这样的病历缺乏真实性、实时性，也缺乏法律权威性。

3 对策
        作为医院信息化过程中的产物，电子病历的出现及发展是必然的趋势。要根据医院信息化过程中的具体情况，建立电子病历编写录人质量标准，如病案首页、人院记录、病情记录、手术记录、麻醉记录等书写标准，规范病历形成过程中的各种行为。针对手工病历转换为电子病历中出现的新问题，制定新的电子病历质量考核考评条例，从电子病历形成的初始阶段到病案室归档进行全程监督。提高全体医护人员计算机应用能力。要进一步加强职业道德教育，强化对病案法律意识的认识，确保各项记录编写录人的准确性、真实性、系统性和科学性。