临床信息系统与电子病历

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       传统上，一些人把直接为临床医疗服务的临床科室使用的信息系统称为临床信息系统。这些系统典型地指：病人监护信息系统、麻醉监护信息系统、医嘱处理系统等，这些系统直接采集和记录了病人的医疗过程，包含病人的生命体征信息、护理记录、医嘱记录等。许多厂商把这类系统称为临床信息系统，这是传统上狭义的临床信息系统。
      除了上述临床科室的信息系统外，广义上的临床信息系统还包括各类辅诊科室与病人信息有关的信息系统，如检验信息系统、放射信息及PACS系统、心电信息系统、临床药房系统等。各类常见的临床信息系统的功能及作用概括如下。
       (1)医嘱处理系统(CPOE)：提供医生医嘱录入和传递、辅助护士处理功能。医嘱是医疗活动的源头，也是其他辅诊科室的信息源头。
      (2)护理(监护)信息系统(NIS)：提供病人生命体征记录和各类护理文档记录功能。护理信息系统也包括近两年发展起来的以支持临床医疗为目标的各类床旁移动信息系统，它能够实现医嘱从下达到执行的闭环管理，防止床旁执行差错。
(3)手术麻醉监护系统(OIS)：用于麻醉医师在病人手术麻醉过程中记录麻醉用药、采集病人体征等数据，可以自动生成麻醉记录文档，减轻手工记录工作量。
       (4)医生工作站系统：除了上述的医嘱录入功能外，医生工作站提供医生病历录入功能和各类医疗报告的综合展现功能。医生工作站是医生日常处理医疗文书和方便快捷获得各类医疗信息的工具。
       (5)检验信息系统(LIS)：支持从标本接受、预处理到检验报告的整个检验工作流程，能够与自动化检验仪器连接，控制检验仪器的工作并采集检验结果，通过系统对病人检验结果提供采集、存储、处理、获取服务。
       (6)医学影像信息系统(PACS)：实现放射影像的数字化采集、存储、阅片和网上共享。目前PACS已从最初的放射影像发展到超声、内窥镜影像的综合管理。由于影像信息存储量大，阅片要求的显示器性能高，PACS系统的建设需要较多资金的投入。
      (7)心电信息系统：提供心电生理信号的采集、自动分析、辅助诊断、报告录人功能，可以帮助医生进行信号测量，方便医生诊断。有的系统包含有总结的诊断模型，根据测量的心电信号，可以自动作出诊断。
2 电子病历的概念
      电子病历在国际上有不同的称谓，如EMR、CPR、EHR等，不同的称谓所反映的内涵及外延也有所不同。虽然人们对电子病历应当具备的一些基本特性有相同或相近的认识，但由于电子病历本身的功能形态还在发展之中，对电子病历尚没有形成一致的定义。
       美国电子病历研究所对CPR的定义是：电子病历是指以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息，它可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，满足所有的诊疗、法律和管理需求。
      尽管不同的机构对电子病历的定义有所不同，但基本上都从电子病历应当包括的信息内容和电子病历系统应当具备的功能两个方面进行了描述。信息内容方面，现时比较倾向的看法是，EHR不仅包括了个人的医疗记录，即门诊、住院就诊的所有医疗信息，还包括个人的健康记录，如免疫接种、健康查体、健康状态等内容。也有人认为， 电子病历除了专业医疗和健康机构产生的信息外，还应包括个人记录的健康信息。从时间跨度上，电子病历应当覆盖个人从生到死的全过程。功能方面，电子病历强调发挥信息技术的优势，提供超越纸张病历的服务功能。虽然准确、具体地罗列电子病历系统的功能还比较困难，但电子病历从几个方面展现了其功能可能性。总体上可归纳为3个方面：医疗信息的记录、存储和访问功能；利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；为公共卫生和科研服务的信息再利用功能，这3个方面只是高度概括，在具体的功能形态方面有广泛的多样性和伸缩性。
      国际上，尽管有时EMR、EPR、CPR、EHR在术语上互用，但它们分别强调了电子病历不同的范围。EMR更多强调在医疗机构内部医疗记录的电子化和业务过程的计算机化；EPR和CPR则强调医疗机构内部以病人为中心医疗信息的集成，包括病人历次的就诊和住院记录的集成；EHR则进一步将EPR扩展到医疗机构之间，包括医疗机构之间以个人为中心的信息集成。随着形势的发展，EHR的内涵正逐步成为对电子病历的共同认识。在医院内部，电子病历不是一个独立的系统，它建立在各类临床信息系统充分发展的基础上，临床信息系统构成了电子病历的信息源。医生工作站作为临床信息系统的重要部分和电子病历系统的核心部件， 既是电子病历的信息源，也是电子病历最重要的展现载体。
为了标识和评价电子病历的发展过程，美国HIMSS Analytics将电子病历划分为几个阶段。
      (1)阶段0：部分临床自动化系统可能存在，但实验室、药房、放射科三大辅助科室系统尚未实现。
      (2)阶段1：三大临床辅助科室系统已安装。
      (3)阶段2：大的临床辅助科室向临床数据仓库(CDR)送人数据且该临床数据仓库为医生提供提取和浏览结果的访问功能。该CDR包含受控医学词汇库和初步的用于冲突检测的临床决策支持／规则引擎，文档扫描信息可能链接到CDR系统。
       (4)阶段3：临床文档(如：体温单、流程单)是必需要求。护理记录、诊疗计划图、和／ 或电子给药记录(eMAR)系统可获得加分，并被实现和以提供至少一种院内服务的形式与CDR相集成。实现用于医嘱录入中错误检测(即通常药房中应用的药品／药品、药品／食物、药品／检验冲突检测)的初步的决策支持。某种程度的通过PACs的医学影像访问成为现实，医生在放射科之外通过内部Intranet或其他安全的网络可以访问。
        (5)阶段4：计算机化的医生医嘱录入系统(CPOE)加入到护理和CDR环境中， 同时伴随第二级的基于循证医学的临床决策支持能力。如果一个病人服务区域实现了CPOE并且达到了上一个阶段，则本阶段已达到。
        (6)阶段5：闭环式给药环境已完整地在至少一个病人服务区域实现。eMAR和条形码或其他自动标识技术，如RFID，被实现并被集成到CPOE和药房系统，以最大化地保证病人给药过程中的安全。
       (7)阶段6：完整的医生文书(结构化模板)在至少一个病人服务区域实现。第三级的临床决策支持对医生所有活动提供指导，这种指导以可变和遵从警告的形式、与协议和成效相关的方式提供。完整的PACS系统通过Intranet为医生提供医学影像，取代了所有的基于胶片的影像。
       (8)阶段7：医院具有无纸化的EMR环境。医疗信息可以通过电子交易容易地共享，或与区域卫生信息网络内的所有实体(即其他医院、门诊部、亚急性环境、雇主、付费方和病人)进行交换，这一阶段允许HCO像理想中的模型那样支持真正的电子健康记录。
3 发展临床信息系统与电子病历的意义
        实现各类临床信息系统并最终实现电子病历对临床医疗、医院管理、医学科研以及卫生宏观管理都具有重要意义。概括起来，有以下方面。
       (1)提高医疗质量，减少差错：临床信息系统和电子病历的实现可以为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的获得病人医疗信息的能力，并可借助于数字化和计算机的处理优势，多视图展现医疗信息， 从而提高诊断和治疗决策水平。通过知识库和各种自动审查功能的应用，对于可能的医疗差错或重要的事件进行告警或提醒，如运用合理用药知识库对于医生处方进行自动审核，可以有效地防止医疗差错。
       (2)优化工作流程：网络化的信息传递方式和电子化的信息处理工具改变了依靠纸张和胶片以及人工传递的传统工作方式。如医嘱在医生和护士之间的传递、在医生与药房之间的传递，预约、申请、报告在临床科室与医技科室之间的传递，避免了重复信息录入和信息转抄，提高了工作的及时性，优化了科室内部各环节之间以及科室之间的协同工作流程，提高了工作效率。
       (3)为临床科研及医疗管理提供基础数据：病历资料的数字化管理可以为临床科研提供丰富的原始数据和方便的研究手段。临床业务数据也是医院管理的基础数据源，临床信息系统使得医院管理能够深入到医疗环节和工作工程中。电子病历数据的汇总分析也可以为国家卫生宏观管理以及公共卫生提供数据。
4 临床信息系统与电子病历国内外应用现状
      4．1国内发展情况调查显示，在我国各类临床信息系统中，应用比例最高的是实验室信息系统，其次是医技科室信息系统、病房医生工作站、门诊医生工作站、放射科信息系统，应用比例最低的是临床决策支持系统。
       医嘱处理系统是医院应用较早、普及程度较高的临床信息系统。据估计，这其中约一半的医院通过医生工作站由医生录入医嘱。医嘱处理系统应用程度高的一个重要原因是医嘱和收费系统密切相关，相当一部分医嘱处理系统就是从收费系统发展而来。只有较少数系统集成了药品知识库，具有合理用药自动检测功能。大部分医嘱处理系统解决的是医嘱的重复转抄和传递问题。相比病房医生工作站，门诊医生工作站的应用具有更大的挑战性。由于大医院门诊量大，每位医生每个半天要看几十名病人，而医生要在诊疗工作的过程中实时完成医疗信息记录， 不仅对软件的易用性提出了苛刻要求，也对医生操作计算机的能力有较高要求。绝大部分实施门诊医生工作站的医院只实现了处方录入、检查检验申请的计算机化，病历记录仍然依靠手工。
        有个别医院应用了护理信息系统，护士通过计算机记录护理记录和护理病历。有极个别医院试用了重症监护信息系统，但在工作模式、文档格式、与医院信息系统集成方面还存在一些问题。
        在实现了护士工作站和医生工作站的基础上，有极个别医院实施了床旁无线移动系统。通过PDA、移动计算机实现了床旁病人生命体征的采集和医嘱的执行，解决了护士手绘体温单等问题。但受到药品包装、病人条形码标识等配套手段的限制， 医嘱的闭环管理系统尚未有实际运行的例子。从总体上看，国内医院的电子病历应用处在H IMSS Analytics评价模型的第一阶段和第二阶段之间，个别功能具备第三阶段特征。
       4．2国外应用及发展情况发达国家在发展临床信息系统方面把防止医疗差错、提高医疗质量目标放在首位。因此近年在临床信息系统方面把计算机化的医生医嘱录入系统(CPOE)应用放在了首位。受到医疗保险与医疗服务一体化、按病种付费、按人头付费等医疗保障制度的影响，美国的医疗机构注重合理用药、临床路径、临床指南的开发与应用。在临床信息系统中较多地结合了这些功能。
       辅诊科室的信息系统得到比较普遍应用。根据美国公立医院协会2004年调查，公立医院中应用检验信息系统的占到94％，其中约1／3应用了条形码技术标识样本，84％的系统实现了与电子病历系统的双向信息集成。应用PACS的公立医院占42％，其中与医院电子病历系统有双向接口的占76％，正在建设和计划建设的医院占54％，应用RIS系统的医院占91％。
       据HIMSS2007年度调查，美国医疗机构中运行电子病历的比例已从2005年的18％，2006年的24％上升到2007年的32％；呈现了较快的增长势头。由于电子病历概念的模糊性，这一调查还不能充分反映电子病历的应用水平。根据HIMSSanalytics2006年底的报告，按照前述的电子病历几个阶段应用模型，处于第一阶段即应用了检验、放射、药品系统的医院占l8．9％，处于第二阶段即建立临床数据仓库的医院占38．8％，处于第三阶段即实现了临床文档和全院PACS的医院占18．0％，处于第四阶段即应用了CPOE和临床决策支持系统的医院占3．0％。总体上看， 电子病历的普遍应用水平在第三阶段以下。
        为了建立跨医疗机构的全国范围的电子病历，美国政府提出建立国家健康信息网络(NHIN)，实现医疗机构之间的信息共享，为实现这一目标，政府增加了每年的卫生信息技术预算，用于区域卫生信息共享示范项目建设。在电子病历发展上英国采取了完全政府主导的策略。1998年，布莱尔政府提出了要让英国国民享有世界上最好的医疗服务的目标，实现这一目标的重要手段是实现病人信息在GP、医院之间实时共享。NHs于l998年发布了题为“服务于健康的信息：现代NHS的信息策略”的发展报告，明确提出为每位居民建立覆盖终生的电子病历并实现所有医生能访问这些电子病历的发展目标。2005年，英国卫生部成立了“NHS健康互联(NHS Connecting forHealth)”专门机构，负责实施源自1998年的国家IT规划。该项目把全英国划分为5个区域，分别由4个承包商建立连接各个医院、诊所的电子病历系统。作为NHS医疗记录服务的初级阶段，将在2008年实现医疗记录摘要的共享，2010年实现电子病历的目标。随着项目的进展，整个项目估计所需资金已经上升到l20亿英镑。日本在电子病历发展方面起步早，政府重视，成效显著。截至2004年，日本l2％ 的400张床以上的医院和3％的诊所已经实现了无纸化的电子病历。政府的目标是到2006年在60％的400张床以上医院和60％ 的诊所实现无纸化的电子病历，这是世界上应用比例最高的国家。
5 实现电子病历的难点
        从电子病历的定义可以看出，实现电子病历是一项长期的、艰巨的工程，其障碍可以归结为技术、资金、人员、法规政策等几个方面。
        (1)技术方面：电子病历需要建立广泛适应的电子病历描述结构或数据模型；电子病历的实现需要多厂商系统和多个医疗机构之间的系统进行广泛集成，而目前仍然缺乏一致的标准和对标准的支持；电子病历包含了智能化的服务功能，需要各类医学知识库的支撑和信息结构化处理，这些功能的实现仍有较大障碍；病历内容的共享建立在安全性前提下，病历内容满足不同类别用户需要的安全控制模型、授权方法等还未形成一致的方案；电子病历系统的信息采集和使用是普通的医护人员，系统的易用性成为能否被医护人员在日常工作中广泛接受的重要因素。
        (2)资金方面：电子病历的实现建立在医疗机构全盘信息化的基础上，涉及到医疗设备、网络基础设施、覆盖各个医疗环节的应用系统的建设， 而这将需要大量的资金投入。这样的投入又不能产生直接的效益， 医疗机构缺乏内在的投入资金的动力。
        (3)人员方面：电子病历的应用将改变传统的工作流程，使用者需要掌握新的技术和工作方法，需要对新的工作流程的支持和配合， 因此必须推动流程的变革，对用户进行广泛培训。
        (4)法规政策方面：电子病历涉及到原有的工作制度、病历相关法规制度的调整，涉及到病人信息安全保密制度的制定。电子病历的应用还缺乏统一的、成熟的工作流程，而创新和已有的制度方面总是存在矛盾，没有制度的配合又可能带来医疗安全等方面的问题，这方面工作的滞后必然影响电子病历的应用。