电子病历在临床应用中常见问题

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      我院自2007年底应用某公司提供的医生工作站子系统，实现了病历采集、录人、传输、贮存、教学与科研的电子化，但由于电子病历出现的时间较短，应用中难免有些问题，及时采取对策，提高质量和使用效率是目前使用电子病历亟待解决的问题。
1 电子病历使用中存在的问题
1．1 法律效应问题实施电子病历后，消除了手工书写字迹潦草、无法辨认的弊端。而在某个科室工作站上，只要知道此科室任何一位医生的用户名和密码，即可调阅、打印在此科室住院的所有病人的病历资料。我们认为只有经过了上级医生审阅、修正后打印并在电子签名处手工签名后的病历才具有法律效应?。对于病人复印的病历客观资料也必须
经医院病案管理部门盖章确认。
1．2 安全保密性问题病历是病人住院期间的原始记录，属于医药卫生科技档案，是国家档案的主要组成部分，也涉及到病人的隐私，具有严格的保密性，只有医院管理部门的质控人员才有查阅病历的权限。我们在应用过程中发现，尽管医生工作站为每一名医生都设立了用户名和密码，并具备随时修改个人密码的功能，但在保密性上仍存在较大漏洞。因为一份病历的内容通常由一个诊疗组的医生共同完成，特别是手术病人还有麻醉医生参与麻醉前小结、麻醉同意书的书写，导致本科室医生用户名和密码实际上的公开化。如果科室医生保密意识不强，用户名和密码管理不严格，可能出现他人登录后修改、删除，甚至盗取、随意打印等情况。
1．3 拷贝现象较为突出计算机对病历文本具有强大粘贴、复制功能，对于记录重复性较多的病历内容确实具有方便、快捷，节省时间，减少手工劳动，提高工作效率的优点。但如果审核不严，工作不细，大量使用现成模板进行简单的复制、粘贴，可能会导致病历中原则性错误，如诊断部位、上下、左右和前后错误，造成诊断和治疗错误J。不仅病历毫无科研价值，难以通过病历资料的积累来提高业务水平，也不能真实反映病人的诊疗过程。法律只重证据，病案内容记录不详就会使医院在医疗纠纷中处于不利地位，有理无据，百口莫辩。
1．4 错别字较多由于部分医生语文水平不高，文字功底差，对汉语中大量的同音字J、形似字把握不准，特别是使用拼音输入法时，经常出现错别字，甚至词不达意或表达意思完全相反。
1．5 病案管理有难度目前电子病历管理制度还不完善，根据有关规定，电子病历完成后必须要转换成纸质病历，这种“电子型”和“纸质型”同步运行的模式，使病案管理有一定难度，不少医生过分依赖于病历的电子化，而忽视了纸质病历管理中的规范和要求。另外，电子病历使用过程中部分医生未审核词义、语句的正确与否，在打印后发现有错误再重新打印，耗材浪费严重。
1．6 医师操作能力参差不齐我院使用的电子病历系统基于微软文字处理系统操作平台，并与检验科和影像科PACS实行数据、图像的实时传输。由于医生中年龄、学历及继续教育情况的不同，计算机操作水平参差不齐，经常出现技术性问题，犯低级错误。另外由于计算机基础差，工作站设置的很多功能不能充分发挥，如病历质控、病历检索、电子药典、电子医嘱的使用等。
2 对策
2．1 认真学习《病历书写规范》加强规范化管理我院不定期组织全员医护人员认真学习《病历书写规范》，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，按照要求书写病历。加强电子病案相关知识培训，树立强烈的信息意识和质量意识。加强法律知识学习和思想教育，提高医师的电子病案书写责任心，养成良好的工作习惯。同时由计算机中心配备专人负责电子病历系统的建设、运行和维护，管护人员可以随时到现场解决医务人员在使用工作站中遇到的困难，确保电子病历系统的安全、稳定运行。
2．2 提高病历书写内涵质量制定质控考核指标我院将病历列入质量管理目标考核，由医务处和病案管理委员会对病历进行定期检查和不定期抽查，将检查结果作为评定医生医疗工作质量的一项指标。将病历书写作为对每年新毕业的医生、实习生和进修生进行岗前培训的一项重要内容，邀请律师、医政管理人员等讲授与医疗相关的法律知识和病历书写规范，培养严谨、科学的工作作风，提高差错防范意识和自我保护意识。
2．3 提高认识增强法律意识医务人员应当充分认识到临床应用计算机的意义，更新理念，要认识到电子病历、纸质病历是具有同等效力的法律文件，决不能因为病历信息录入、传输、存储方式的变化而弱化。我院由科教处、医务处、病案管理委员会牵头，计算机中心负责对全院临床医务人员轮流进行计算机知识和工作站使用知识的培训，实行准入制度，经考核合格后授权开通个人使用权限。
2．4 严格保证病历书写的及时性按时完成电子病历的人院记录、首次病程记录和一般病程记录。我院特别强调危重疑难病人、抢救病人、手术后病人的病情应当及时记录，因为在出现纠纷时病人和家属会随时要求调阅、封存病历[4]2．5 建立并健全病案质量管理体系确保病历内涵质量我院启动四级病案质量控制体系，在医务处质控办、病案质量管理委员中配备终端，使用工作站配备的质控软件，专人对运行病历实施实时监控[5]各科室由科主任和病案质控员对在柜运行病历进行检查，在各科室、各医疗组之间开展病历质量自查和互查，并记录在案。聘请离退休老专家在病案室对终末病历质量实行检查。对于检查发现的问题，随时反馈到各科室主任实行整改。
2．6 强调手工签字强化法律效应为解决电子病历的法律效力问题，我院要求医生必须审查内容无误后打印，加以手工签名方为有法律效应病历。社保部门曾到我院核查1份出院记录的真实性，经过比对发现，病人为了报销医药费，参照我院的出院记录，使用Word文档自行“制造”了一份格式相同但内容却大相径庭的出院记录，但没有医生的手工签名。
2．7 严格使用密码强调保密措施为保证病历的客观、公正、严肃，我院对各级医生按照科室、职称等分级授权，每位医生必须使用自己的用户名和密码。要求每台计算机必须设置屏保密码，每位医生离开计算机时一定要退出登录。本科室其它用户进入系统，只能阅读和书写后续内容，而不可以修改已生成的记录。如经治医生不在班，病人病情有变化，值班医生可以登录进入系统，记录有关病情变化。
2．8 设计各种文件模板强化病人的签字手续我们针对可能发生的各种情况，设计各种同意书、会诊单、病情告知书等模板格式，情况紧急时，选择相应的模板导入到病人的电子病历中，根据病人特点进行个性化的修改和补充，充分尊重知情权，及时告知并让病人或家属签字，消除医疗纠纷隐患]。目前我院电子病历仍在不断完善当中，在使用过程中发现并解决了一些问题。笔者认为只有在电子病历具体实施过程中，体现充分利用信息化资源，避免重复投资、一网多用，资源共享、面向未来的原则，才能为实现区域性数字化医疗管理和服务打下了良好基础；根据相关政策和法规建立内部规章制度，规范行为，不与现行的法律相悖，只有高质量的病案，才具有真正的使用价值和一定的法律效力，从而维护医院和医务人员以及病人的正当权益。
参考文献
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                                                                                                                                          (收稿日期2010—03—22)
                                                                                                                                              · 本文编校朱毅·