电子病历与病人健康档案数据交换的研究

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1 引言
        可扩展标记语言(Extensible Markup Language，XML)的诞生引发了卫生保健医疗信息存储格式、传输交换、共享利用的变革。以诊疗信息结构化、标准与规范化为基础的数据采集、存储交换、处理分析及输出利用日益受到国内外卫生医药企事业界的重视和应用” 。国内开展了基于XML技术的病案首页和社区健康档案管理标准化方法的研究，这些研究多数应用XML结构的数据库文档对病案首页信息的存储与管理，对医疗机构的电子病历与健康档案的完全XML结构化与标准化还尚缺乏，且对电子病历与健康档案的交换共享利用的标准化研究应用也不够成熟，尤其对跨系统、跨语言的信息交换共享的研究不是很多。依据电子病历与健康档案数据交换标准化研究与发展现状，探讨基于XML数据交换共享的标准化方法与实施方案 。

    2 方法
    2．1采用相关标准资料电子病历与健康档案信息来源于科学出版社出版的《医疗机构病历书写规范》、湖南科学技术出版社的《中医病案规范书写手册》、中国中医药出版社出版的《中医病案规范》等多个信息规范；并参考中国标准出版社的《信息分类与编码国家标准汇编(通用与基础标准卷)》、《信息分类与编码国家标准汇编(人力资源与社会组织机构卷)》、《信息分类与编码国家标准汇编(科学技术卷)》、卫生部颁布的《医院信息系统基本功能规范》、国家中医药局颁布的《中医医院信息系统建设基本功能规范》、《广东省中医院诊疗项目编码》等多个标准和规范。

2-2结构方法针对电子病历与健康档案的数据交换，采用XML技术制定规范化应用的指南和实例。指南中有关元素命名及其属性的约定以科学性、统一性、实用性、预见性、结构规范性和可扩充性为原则，采用可扩展性的XML语言进行编制，每个元素由开始标签、内容和结束标签组成。开始标签由其命名和属性两个部分组成。
        每一信息交换单元可由母元素及子元素组成，母元素用于表示信息交换单元的结构，其开始标签中包含有多种功能用途的属性，包括EC、St、As、HC、CD、LD、Pl、Cl、F r、To、US、Vs、OS等，而其内容主要由两个同层的子元素构成： 子元素用于表示信息交换单元的状态，并分别以和两个元素为主表示信息交换单元状态的文本内容和代码。
        在标准完善与实施过程中，通过互联网工具，建立标准研究应用互动论坛，可以直接登陆东莞广州中医药大学中医药数理工程研究院标准论坛网，也可以通过广东省医院管理协会网站或东莞科技局网站的友情链接到此标准论坛网，吸纳更多人才参与进来，提出不同建议与互动信息，共同参与标准的制定及应用。

3 结果
3．1元素及其属性定义
3．1.1基本域用基本域定义元素信息与内容信息，由EN、Cd#nTx组成，分别定义为：EN是对元素的命名，即Element—Name的缩写，作为元素的必选项，用于定义电子病历与健康档案数据结构或状态，在对元素作命名时，不强求事先约定，宜尽量采标，也容许自定义命名；Cd取自代码Code的缩写，是对元素内容中子元素的一项命名，用于表示母元素所处状态的代码：Tx取自名称Text的缩写，是对元素内容中子元素的一项命名，用于表示母元素所处状态的文本内容。
3．1．2 扩展域用扩展域定义元素属性信息，具有可扩展性， 可由EC、St、AS、HC、CD、LD、Pl、CI、Fr、To、Us、Vs、OS等组成，部分定义如下：EC是元素名称Element—Caption的缩写，作为元素开始标签中的一项属性名，用于标记元素中元素命名的名称：St取自标准Standa rd的缩写，作为元素开始标签中的一项属性名，用于标记元素中元素命名所引用的标准编号；As取自别名Alias的缩写，作为元素开始标签中的一项属性名，用于标记元素中元素名称的各种其他名称；HC取自哈希码Hash Code的缩写，作为元素开始标签中的一项属性名，是一种编码方式，用于标记元素内容所有描述文字字符串的单向散列函数值，可用于存放与元素相关的数字签名所需信息。
3．2母元素结构的定义母元素结构的×ML定义如下：<EN IEC= “fvalue】”】【St= “【vaIue】I'】【As= “【value】”】【HC= “【value】” 】【CD= “【vaIue】”1LD= “val ue” 【Pl- “【val ue】” 】【CI= “【value】”】【Fr= “【value】” 】【To= “【vaIue】” 】【Us= “【vaIue】” 】【VS= “【Val ue{T rue，False}]” 】fOS[Name】_ “【vaIue】”l>【Textl<／EN>元素中，是元素的开始标签，其中EN表示元素的命名，EN之后为元素的属性，可有多个被指定的属性或自定义扩展属性；fText]是元素的内容：<／EN>是元素的结束标签。属性中，有“【]”标记的为可选内容，没有的是必选内容，包括元素命名、属性名LD及其值。最简内涵如下：<／EN>属性St的取值原则是，首先考虑选取lSO、GB、GB／T或国际先进组织制定的相关标准，描述方法如St= “GBT1 7538—1 998” ，当未找到相对成熟的标准时采用自定义标准，描述方法如St= “QGZY001—2007”。属性C D和L D的取值格式为yyyyMMddHHmmss[tt]，其~YYYY代表年份， MM代表月份，dd代表日子，HH代表24时制时钟，mm代表分钟，SS代表秒钟，后续2位的tt为可选用的百分秒数(如选用3位的ttt表示千分秒，如此类推)。属性LD及其取值为必选项。属性OS可通过后续词派生出多个属性名，用于表示与St具有类同意义的其他标准，如OSGBT、OSLU分别代表GBT和LU标准或协定作为其他标准予以补充；其相关属性取值value由标准号及其描述元素命名的代码两部分组成，两者中问用半角的“． ”分隔。如：OSGBT= “GBT17538．A01 07”代表国家推荐标准GBT1 7538所指出的“性别”。在实践中某一元素通常有不同的命名，为了包容不同的机构、标准、协议、或语种在表达类同意义时产生的分歧，也为了鼓励命名提出者和受众基于包容原则开展元素命名的实践(包括各观点的公布和相关的正反评论)， 在元素的0S属性派生出的Unicode格式的OSLU可选属性，作为对尚未达成或不便达成共识规范包括不同语种的信息交换单元进行信息交换的“桥梁码” ，并约定在LU取值的首次公布时间至其后某一期限内，能否获得足够的有效表决总数和赞同比例数，是期限届满时予以考虑接纳或废弃的指标。例如：0SLU： “UTF一8．ZH4E3B8BC9”代表U niCOde标准所指定的中国语“主诉” ，若能按此原则，获得足够的赞同比例数，那么“U TF一8．ZH4E3B8BC9”就能作为“主诉”的桥梁码，用于不同语种之间的信息交换。
3．3 子元素结构的定义母元素内容中主要由两个同层的子元素构成， 并约定其元素命名为C d 和T X。格式如下： lText]<／0S【Name】- “[va Jue】” 】>lText]<／52tCd> [Text]<／Tx>
        以Cd命名的元素中，属性Rf的取值value。与St的取值方法相同，可以通过枚举Rf引用标准中所有编码供用户直接选择录入。

3．4 元素定义及应用举例示例1： < A 0 1 0 7 E C = “性别” S t= “G B T 1 7 5 3 8 ”AS= “Sex” H C= “ “ C D= “ “LD=2O071 1 280OO001” Pl= “ “C I= “ “ F r= “ “ T O= “ “US= “ “ 0SLU= “ZH6027522B”OSHL7= “ “OSlSO= “ “> 男 1<／Cd> <／A0107>示例元素中的开始标签EN(A01 O7)采用了国家推荐标准GBTI 7538编码；命名为Cd的子元素代码值因有属性Vs= “FalSe” ，在应用中不供用户界面显示。以上表达式也可以简略地表述为： 男<／Tx> 1<／Cd> <／A0107>。

        应用过程中，辅以数据采集与交换标准结合医疗机构病历书写功能规范，定义元数据结构与内容，并建立标准规范下的XM L结构文档，再集电子签名和弹性结构于“即见所得”用户界面的富知识发现型电子病历系统， 用户界面既可以表现为即见所得，又可以同时表现XML文档结构或树结构图。

4 讨论
        随着XML技术的发展与成熟内正抓紧利用XML技术逐步应用-药卫生领域的研究，并已应用在．医疗信息系统彼此问的数据交换由于标准不统一，造成了各系统：接口实现复杂。国内医药行业JXML技术标准化也正在探索与研杨鹏等人将XML技术与数据元知’结合，为病案首页信息在不同的1系统问的共享提供了一个可行的化方法，并分三个部分对病案首：素信息加以定义， 在整个电子病J健康档案的应用与跨语种、跨系息交换方面尚有待于研究与拓展美花等人结合XM L技术开展社【康档案管理的研究与探索研究，j总结健康档案管理中遇到的问题．出了健康档案的管理应用方法，：理过程中做到信息共享利用、安：输，将更有利于医药行业的高效管理与多重利用l；

        本应用指南通过XML结构元数据信息，对元素与属性信息加以定，对每个元素都赋予不同功能的属性言息，并对整个电子病历与健康档案予以标准化结构定义，建立标准化的元数据信息数据库。通过元素属性中的IHC、PI、Cl对XML节点信息加密签名与认证，有效地解决了电子病历与健康档案信息在传输利用过程中的安全与权限管理，将XML结点的信息进行节点式加密处理，确保对患的信息进行加密验证与访问控制，从而实现了信息的安全保护，HC是Hash编码， 一种加密技术的编方式，用于标记元素内容所有描述文字字符串的单向散列函数值，用于存放与元素相关的数字签名所需信息，本标准将HC应用于元素属性中，是对元素内容的一种节点式加密方式，可以很方便地防范存储过程中数据的丢失、修改、补正与窃取等风险。电子病历与健康档案数据交换应用指南中，母元素和子元素的OS属性派生出～个Unicode格式的OSLU可选属性，称之为信息交换单元进行信息交换的“桥梁码” ，用于不同语种的数据交换，从而能够被不同国家和地区互相识别，并依托Internet基于XML进行跨系统跨区域的数据交换，遵循ISO、HL7、W3C定义的相关标准，实现电子病历与健康档案数据交换的标准化。

5 结论
        借以标准结合医疗机构病历书写规范，定义了基于弹性结构的元素信息XML结构文档，并在标；隹规范下对电子病历与健康档案加以编码，建立XML元数据库。北京、上海等地做试点应用推广，已取得了～定的成效与认可，而且电子病历与健康档案的XML结构化与标准化逐步引起医药界的关注。由此，依托现代信息采集与传输有利技术， 电子病历与健康档案数据交换标准化的应用，必将给医疗行业的信息共享利用与数据挖掘的研究应用带来新的发展与突破。