电子病历归档系统的探究

申请免费试用、咨询电话：400-8352-114

       病历作为患者信息的载体，集中反映了患者的诊断治疗过程，电子病历是指数字信息化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历能辅助医生的病历书写、面向病案管理的病案电子化存储、各种检查检验申请与结果的传递、病案信息的检索与提取等。电子病历的归档应立足于医院信息化建设现状，“以患者为中心”实现病历文书的集中归档、存储、管理，并提供病历信息的检索、浏览。
1 电子病历的构成
1．1 病案首页包括患者的基本信息、人出院诊断、各种操作名称、过敏药物、住院天数、手术名称、各种费用等一系列信息。
1．2 医嘱记录包括患者在院期间的用药医嘱、其①苏北人民医院扬州市225001他治疗医嘱等信息。
1．3 病程记录包括入院记录、首次病程记录、查房记录、特殊治疗同意书、特殊检查同意书、麻醉记录、术后病程记录、死亡记录、出院记录等。
1．4 手术记录主要包括手术同意书、术前小结、术前讨论、手术审批书、手术记录等。
1．5 检查检验结果报告主要包括有LIS信息、PACS信息、心电图、脑电图、超声、内镜检查等相关信息。
1．6 各种护理文书包括体温单、护理记录单、手术护理记录单，等等。
2 电子病历归档的现状
       目前，我国法律对电子病历没有明确的规定，卫生部对病历管理的要求按《档案法》执行，造成了现阶段大部分医院均采取“土”“洋”结合的办法，即电子病历形成仍然按照电子病历系统功能和流程进行，整理、打印后采用手工签名，在暂时没有法律依据的情况下，电子病历必须与纸张病历并存，电子病历档案与纸质病历档案同步归档“双轨制”。
3 电子病历的归档
3．1 数据库级归档电子病历数据库级的归档是指通过在数据库中设置“时限开关”，医生下达出院医嘱时开关自动打开，此时至病案管理人员对病历进行审核提交这段时间内，病历文书不允许进行改动。若需改动，医生可以通过申请，经授权后方可对病历进行有痕迹的处理，包括添加、修改、打印等等操作，这样才能很大程度地确保归档病历与纸质病历的一致性。
3．2 文件级归档文件级归档是指利用专用电子病历的虚拟打印技术，将病人在院期间发生的所有病历资料，生成加密PDF文件(各种需要患者及其家属签字的病历文书，一律扫描后转换成PDF)，将PDF文件按ID号集中存储于电子病历归档服务器中，同时生成病历索引数据库(患者姓名、入院诊断、出院诊断、手术名称等内容)，以XML格式存储。具体流程见图1。                                                    由于采用文件级的归档，生成的PDF文件与电子
病历系统各自相对独立，容易发生数据不一致的情况，故归档后的病历采用口令控制、硬件密钥等安全技术，对归档病历进行控制，严控修改、打印病历等相关操作，病历索引数据库允许授权医生进行检索操作。
4 归档电子病历的管理
4．1 电子病历智能检索XML(EXtensible MarkupLanguage；扩展标记语言)是一种结构化描述语言，是电子病历存储的主要文件形式。利用全文检索引擎(如Apache软件基金会提供的Lucene全文检索工具包和IBM公司的UIA(Unstrctured InformationManagement Architecture)框架开发电子病历智能检索平台，对电子病历XML文件进行全文检索，检索出的数据以表格形式显示病人的病案号、姓名、年龄、初步诊断、人院诊断、出院诊断等基本结果。
4．2 电子病历借阅电子病历借阅是指医务人员利用智能检索平台，按填写的内容在索引数据库中进行检索，同时可对检索出的内容进行病历借阅。医生首先对检索出的病历在网上填写借阅申请，病案管理人员在借阅平台上收到借阅申请，即可进行网上审批，审批完成后医生即可对授权的带水印的电子病历进行查看。
4．3 归档电子病历打印管理归档电子病历打印应受到严格控制¨J，除在系统具有打印权限外，还必须验证硬件密钥，为防止病历浏览人员通过截屏等方式打印电子病历，提供显示输出的电子病历带有水印，只有拥有权限的人员才允许打印出无水印的电子病历，并且系统要准确记录电子病历的打印时间、打印人员、打印内容等相关日志。
5 归档电子病历存储安全
        在实现了电子病历软件上的归档，电子病历系统需要一个稳定、可靠、安全的存储架构及硬件体系。为了保证当遇到计算机系统故障，如硬件故障、软件故障、网络故障等，不会影响到数据库系统的正常操作和数据的正确性，甚至因数据库中部分或全部数据丢失，以致电子病历系统瘫痪。因此，需要通过严格的备份策略、流程等一系列手段确保数据应用。
参考文献
1 王炳胜，王景明，李勇．电子病历归档方案初探[J]．中国医院管
理，2007，27(12)：88—89．
2 杨栋，苏小刚．电子病历归档系统研究[J]．医疗卫生设备，2009，
3O(1)：44—45．
                                                                                                                                      (收稿日期2010—03—15)
                                                                                                                                           · 本文编校朱毅·