电子病历规范使用的体会

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1  电子病历在实际应用中应注意的问题
1.1   电子病历系统的建设基础功能
      电子病历系统功能规范(试行)第六条规定为电子病历存储提出了基本的条件：①全面性，书写和保存的患者病历内容应包括纸质病历的所有内容。② 可读性，每份病历可重复调出使用，并能医院外信息资源共享。③真实性，保证书写的病历是真实客观的，是经得起法律认可的。④ 隐私性，保证患者隐私在患者不同意的情况下除主治医生外，别的医护人员不得以任何形式访问病历内容。⑤ 安全性，应用电子认证等技术方法保证电子病历的安全，出了任何纠纷时任何人都不能对电子病历抵赖。

      笔者所在医院电子病历采用广西数字认证公司进行数字签名认证(CA认证)，建立第3方的时间认证服务，采用国内成熟标准的电子病历系统，按广西病历书写要求规范进行建设，基本实现了电子病历的全安性、真实性、隐私性、可用性、全面性。

1.2   电子病历书写不规范
      电子病历系统功能规范(试行)第二十二条规定“提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能。”；“提供结构化界面模板，可以按照住院病历组成部分、疾病病种选择所需模板；模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求。”电脑的复制功能使电子病历的书写不能客观、真实地记录患者的病情变化，拷贝他人病历，张冠李戴现象时有发生，一个模版几个病种引用，忽视了对不同患者间类似症状的细微差别的记录，导致病历内容雷同，直接影响了医疗质量。不适当板块复制、病历中出现了与本次病情不符的内容，如日期、时间、姓名、性别等，使病历失去了其临床、教学、科研的价值。

1.3     电子病历书写不全面
    电子病历系统功能规范(试行)第一条规定“为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《电子病历基本架构与数据标准(试行)》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。”电子病历系统功能规范(试行)第十六条规定“电子病历系统应当提供患者既往诊疗信息的收集、管理、存储和展现的功能，使医护人员能够全面掌握患者既往诊疗情况。”在书写电子病历过程中，医生提前完成病程记录，但术前术后记录不及时，并有错字等，上级医师审签病历不及时，部分医生未严格按照《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定(第3版)》的规定书写病程记录，首次病程记录不在患者入院8h内完成。24 h内未完成人院记录，首次病程记录2 h内未完成，入院2 h未下达医嘱，危重及抢救患者未及时完成首次病程记录。住院医师不能做到三级护理每3—5 d记载，入院前3 d、危重患者每天抢救会诊随时记载病程记录，未能做到每周主治医师查房一次，三级查房(检诊)不落实等，这些为医疗纠纷的产生埋下了隐患。

1.4    临床路径系统应用是必然趋势
    电子病历系统功能规范(试行)第四十四条规定“提供根据患者病情自动判断并提示患者是否符合进入临床路径管理条件的功能。”《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》提出：制定100种常见疾病临床路径并在全国50家医院开展试点工作。卫生部陈竺部长：“制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定《临床路径规范》框架的条件和时机已经成熟”。晓伟副部长：“临床路径提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关成败，事关大局。”临床路径是指由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性(或合理性)和时间顺序性的患者照顾计划。

      核心是将某种疾病(手术)所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。临床路径作为提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的管理工具，在国内外的医院管理中得到广泛的应用。以医院知识管理为指导思想，建立在临床信息系统基础上的临床路径信息系统，有利于科学定制临床路径、减少医护人员的工作量，保证快速、高效临床路径信息的共享及反馈机制的建立。临床路径能有效地控制医疗费用并能提高临床医护质量，但是手工临床路径存在很多缺陷，记录较为繁琐，并且难于控制、分析、统计；在医院推广存在一定困难，记录的病种也十分有限。如何方便快捷地记录临床路径要求的各项内容，不断提高工作效率，是一项迫切而重要的任务。笔者所在医院2010年1月开始对临床路径信息系统的建设，并和医院信息系统(HIS)相融合。

2  规范电子病历系统的体会
    电子病案取代传统的纸张病案，是信息技术发展的必然结果。如何应用并实施好电子病历，推进电子病历的应用，笔者认为应从以下4个方面着手。
2.1    病历系统的升级更新
      不断对病历系统进行更新升级，按临床使用部门的需求进行更新，使病历系统更加人性化，更容易操作和使用，采用现有的计算机新技术应用到电子病历系统，采用数字签名和时间认证保证电子病历的合法性、安全性。建立病历质量控制系统，实现病历部分内容的智能化校验，如男性不能出现月经史，女性不能诊断为前列腺炎，实现对病历书写时限、项目缺失的系统自动预警功能。临床各科室及时和完善病历模版，网络中心和医务部门经常到科室提醒督促。
2.2  建全制度和培训
      医院要建全各种电子病历相关制度，对各级医护人员定期进行《中华人民共和国执业医师法》、《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》、《医院岗位责任制》、《职工奖惩办法》、《电子病历系统功能规范(试行)》、《医疗事故处理条例》等相关医疗法律法规的培训，培养增强医师的责任心、职业道德、法律意识和自我保护意识，熟悉病历常规操作流程和准则，养成严谨的工作作风。加强电脑应用技术培训，不定期进行病历书写专题讲座。提高临床医生规范书写病历的主动性和自觉性，促进医院病历质量的提高。
2.3  加强质控
      由分管院领导、医务部、质控科、各科室主任组成电子病历检查小组采取各科室自查、科室之间互查与集中定期或不定期检查方式，由医务部每月进行质检情况通报，对当月医疗运行情况进行全面报道，及时发现病历缺陷，及时向临床科室反馈病历缺陷。
2.4  建立奖惩机制
      制定病历终末质量评分标准，总分为100分，根据所得分数划分病历等级：≥ 90分为甲级病历；70～89．9分为乙级病历；< 70分为丙级病历。病历质控扣分：病历质控满分为7分，甲级病历浮动分为2分；甲级病历：只要出现缺陷即按标准扣分，扣完2分为止。出现乙级病历、丙级病历均不得分。病历检查小组对上月的全院出院病历进行抽检评分，达到90分以上的给予表扬和经济奖励，对90分以下的在全院通报并进行经济处罚，与科室奖金挂钩，让大家重视和互相督促。

3  展望
      电子病历是医院信息系统的重要组成部分，是数字化医院平台的核心，其技术越来越完善，功能越来越强大。它的应用，能减轻医护人员的劳动强度和工作质量，使医护人员有更多时间进行教学、科研工作，随着国家对电子病历的重视和计算机技术的快迅发展，电子病历的推广应用已成为必然趋势，具有广阔的发展前景，其必将使医院的医疗模式、管理理念、医疗质量提上一个台阶。