电子病历系统临床文档的语义表示的建构研究

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1病历与电子瘸历
     医院信息化建设的核心是解决医疗和医院管理中各类信息的生成、融合、存储、传输、解析利用、管理等问题，由此基于电子病历(EMR)的医院信息系统(HIS)的设计、开发成为近年来我院信息科研发的重点。电子病历系统(EMRS)是整个HIS系统的核心。病历是病人在医院就诊治疗的原始记录，反映了整个诊疗工作的全过程。病历包括门急诊病历和住院病历，一般，门急诊病历比较简单，本文讨论的电子病历专指住院病历。
2电子病历系统的目标和范围
     电子病历系统作为医院信息系统的一个子系统，目标是为不同专业领域的临床人员提供所诊治的病人的全部健康信息和诊疗历史的集成视图，允许不同医院的不同HIS之间交换电子病历。
      本文只研究基于主体功能范围的核心电子病历系统，包含一个最小临床信息集，符合电子病历体系结构需求定义IS0／TS18308。
3电子病历的标准化与结构化
    HIS各应用系统间交换病历信息的互操作性决定了电子病历要实现标准化与结构化。这就要求实现从医学信息学基础架构、语用一语义一句法层面的病历表示、病历信息生成、病历信息管理与应用到基于知识的各类应用的标准化与结构化。
4临床文档的表示框架
      缶床文档是电子病历系统中病历信息的载体，临床信息具有高度复杂的上下文关联、呈现为层次性结构。临床文档的语义框架建构，要以医学信息学的本体论为基础，在语用、语义、句法三个层面制订标准。见图l。

     如图1所示，电子病历的语用层、语义层和句法层三个层面的标准化研究，相互关联，又有独立的对象。在句法层，文档的表示既有结构化要求，而且要支持嵌套，又需要引入叙述性的自由文本作补充。XML技术支持这两种特性，可以满足要求。在语义层面，临床文档要能如实地反映医疗过程、具备医学专业信息的表达能力。还要保证本体论的同一性，满足多媒体的医学信息的表示。
      语用层的标准要满足可验证性和保护隐私，当前还在理论研究中，没有可用的技术。我们考虑可以引人数字签名技术，用XMLSchema保存数字签名的结果，将签名数据与被签名内容整合在同一个XML临床文档中。
5临床文档体系结构(CDA)的结构与应用
   临床文档体系结构(CDA)是符合ANSI标准的临床文档信息交换标准，采用XML编码。CDA的交互与计算机可处理能力来源于HL7 RIM信息参考模型和HL7 V3数据类型。HL7规范基于OSI应用层的医学信息交换协议，CDA则是以临床文档交换为目的、描述临床文档的结构和语义的文档标记标准，是HL7标准集的一个子集。由于HL7规范庞大复杂，因此当前大多数EMRS采用较为简洁的CDA作为电子病历的临床文档描述标准。

     CDA文档由一个头(CDA Header)和一个体(CDA Body)组成。所有的CDA文档具有相同的头结构，便于计算机解析处理。先给出一个典型的cDA Header：

    CDA Body由多个可嵌套的section组成，每个Section包含一个叙述块(text)和任意多个文档条目(entry)。section．text用以存储叙述的内容，可供用户阅读。MIME类型为text／x—M7一text+xml，定义了叙述性内容的格式和修订标记。Section的结构由三个部分组成：① 文档内容区块fCDA sectionnarrative block1，用于叙述当前区块内的一些文字信息。以??<／text>标记，文档块中还可以包含显示样式。② 文档条目(CDAEntry)，是结构化的内容块，采用标准化术语，是计算机可读可理解的部分，以??<／entry>标记。③ CDA文档条目关联(CDAEntry Relationship)，用于表达条目之间的关联关系，以? ? <，e n t r yRelationship>标记。可见引入CDA标准来描述临床信息，使病历文档既能够被计算机处理，也能够被医务人员阅读，便于检索和使用，有助于构建高效、灵活的电子病历系统，使得EMRS成为医疗行为的信息中心。
6小结
     电子病历是HIS发展的方向，临床文档是它的信息载体，数据结构复杂多样，传统的二维关系型数据库无法适应临床文档的存储和查询。引入符合ANSI标准的HL7 CDA数据格式描述病历信息，灵活通用可交互，提供了一种叙述可视化的标记方法，能较好地实现电子病历临床文档的语义表示，完全满足标准化结构化电子病历系统的设计与实施。
                                                                                                                                                  编辑，杜苏利