电子病历档案系统与互联网

申请免费试用、咨询电话：400-8352-114

1 引言
         病历档案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片资料的总和(简称病案) 传统病历档案以手工书写、纸质储存，病历档案信息的服务方式也仅是在医疗机构的病案室提供资料检索和借阅。这种方式受到时间和地域空间方面的很大制约，社会公共成本高、利用效能低。为此，我院与广州麦德医像科技有限公司合作，研究开发基于互联网环境下的电子病历档案系统(见图1)。
2 系统主要功能特点
   电子病历档案(EMR)也称计算机化的病案系统或基于计算机的患者记录(CPR)。它是用电子设备来记录、保存、 管理、传输和重现数字化的患者医疗记录， 内容包括且不限于手写纸质病历的所有信息，并可提供相关服务。电子病历档案系统可分为门(急)诊电子病历档案和住院电子病历档案。
2．1以病人为中心的设计   系统将医护人员从繁琐的病历书写中解放出来，集中精力关注病人的诊疗，将更多时间用于分析、诊断。系统详细记录病人相关信息和诊疗信息，便于医护人员根据需要快速；隹确查阅。
2．2结构化的病历模板系统  通过计算机结构化的处理，对各种病历数据进行原子化保存， 即将病人每一项症状、体征、检验结果等分别保存， 为今后的统计查询提供帮助。系统设计了大量的表格式病历模板，按照人体系统和临床专科进行分类。用户可依据自身需要增加或减少病历模板，并可对病历模板内容进行相应调整。系统提供多种病历样式的定义功能，以满足临床对病历书写的要求，并可将病历中的数据和病历样式同时保存，确保病历数据真实可靠。未封存的数据，则使用新的病历模板样式重现，保证病案管理能够及B,1-／~确地在系统中得到响应。预定义模板的目的是方便医生操作，医生可设置个人使用的模板， 科室负责人可设置科室共用模板，系统管理员或相关权限人员则可设置全院共用模板。但检查、检验单据模板医生个人不能设置， 只能由科室负责人或系统管理员来操作。
2．3结构化文本式的录入方式   系统采用文本式录入，并将文本录入与结构化病历模板录入有机结合，既方便 隹
确，又不改变临床医生书写病历的思路和习惯。系统在录入时引入了项目元素的概念，每个临床表现的症状以项目元素形式体现。项目元素的内容由系统预先定义。临床医生在书写病历时，可选择相应的项目元素来组成病历，也可通过调入结构化模板直接书写。最终，将项目元素与结构化填写的内容组合起来。文本式录入可根据卫生部病历书写规范要求对病历进行排版，同时还能对内容进行编辑，系统保留修改痕迹，便于病历质量检查。修改的过程可根据需求重新展现，保证病历内容的；隹确性和有效性。
2．4子系统整合与对链接   系统在技术上采用B／S三层架构设计，运行在大型数据库0 racle9i企业版上。客户端无
需安装，只需在IE浏览器中输入相应网址，经授权许可即可访问。系统对医疗机构电子病历档案子系统进行整合，建立数据库接口与对接或链接，实现数据共享。下面以PACS~nLIS系统整合为例说明。
2．4．1与PACS整合对链接    检查的业务
流程(病区)见图2

       为便于医生填写检查申请单，用模板设计器针对每张检查单的检查项设计一套模版。医生在登记检查申请单时，先选择病人检查项目，系统将自动读出该项目对应模版中需要登记的内容，并将相关病人资料自动填充，方便医生开单。医生修改登记完毕并确认后，系统将申请单内容保存，并自动核价。护士确认医嘱后，系统生成费用，并通过接口向PACS发送预约申请，生成预约记录。检查科室护士对病人的预约申请进行排期，并通过接口返回预约时间给病区护士。病区护士通知护工在预约时间带病人到检查科室进行检查。检查过程中如有增加额外项目，检查科室护士
可通过HlS接口对病人进行记账收费，检查结束后医生填写报告，并更新预约记录状态为检查完毕。在电子病历中嵌入PAC S系统DICOM3影像格式的浏览工具，系统通过传入病人住院号对病人检查结果进行查阅。医生通过电子病历系统即可查阅到病人检查结果。
2．4．2与LIS整合对链接检验业务流程(病区)见图3。

      开检验单流程与开检查单类似，首先也要设计一套模版。医生开检验申请单时，勾选要检验项目，并选择标本类型，确认后系统保存，并自动核价。护士确认医嘱后， 系统生成费用，并通过检验条码发送平台向LlS系统发送病人和项目信息。LIS系统生成并返回条形码给病区护士站，护士打印条码并采集标本，送至检验中心。检验结果通过数据视图形式返回电子病历系统。电子病历系统根据US检验结果数据视图，通过病人住院号进行结果查询，方便医生进行查询。
2．5病历档案信息服务   通过电子病历档案子系统进行整合，建立数据库接口与对接或链接，使用者只需在lE浏览器中输入相应网址，经授权后即可访问电子病历档案各子系统，查阅、打印、检索、统计许可范围内病历档案资料。
3 结语
        目前，我院电子病历档案系统可在医院局域网中进行访问，并已取得良好成效。在广域网环境下的访问，技术条件也基本成熟，只需国家出台电子病历档案法律效力及允许信息网络传输利用服务的法律法规即可。
参考文献
【1】蒋友好，徐永晋，马力，等．电子病历的信息交换接口设计U】．生物医学工程学进展，2008，29(1)：49—52．
【2】党闷民，宁勇，孔德生，等．电子病历系统集成的关键问题讨论与实现卟医疗管理，2008，5(30)：98-99．
【3】张兆国，勘范可．电子病历信息管理和临床科研应用系统开发【I1．中国数字医学，2008，3(9)：68—69．
【4】王蕾．电子病历在医院实际应用中的探索与体会卟中国医院管理，2007，27(10)：67—68．
【5】夏洪斌，陈薇薇，于敏，等．我院电子病历系统功能与应用体会Ⅱ】．医学信息，2009，22(3)：283-285．
                                                                                                                              【收稿日期：2010—02—10】
                                                                                                                                              (责任编辑：赵士洁)