让电子病历“活” 起来

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       在刚刚结束的“2010中华医院信息网络大会” 上，广东省江门市中心医院信息中心科长陈能太着实火了一把， 他所做的“基于CA认证电子签名及医疗病历无纸化的探索与实践” 的报告反响强烈，来自全国各地的医院信息主管纷纷向他讨教，甚至一度被交流者包围。
    “医院对电子签名与医疗病历无纸化的需求迫切， 将直接促使电子病历日趋完善并得到切实应用。” 陈能太对 中国医院院长记者说。自4月1日起， 我国首部((电子病历基本规范(试行)》正式施行。此前不久， 《卫生系统电子认证服务管理办法(试行)》、 电子病历基本架构与数据标准(试行)》、 《病历书写基本规范》等重要管理规范紧锣密鼓地推出，其中“肯定了可靠的电子签名在电子病历中签名的合法性， 并把电子签名功能作为电子病历系统的组成部分” 等规范扫清了电子病历发展的障碍。而早在几年前就着手进行电子签名和电子病历试点的江门市中心医院无疑成为了“首个吃螃蟹的人” 。“当时， 我们没有什么规律可循，与用友公司的合作为我们提供了高效的集成平台， 还建立起以电子病历为核心的临床信息系统。在此基础上，江门市中心医院实施妥善的管理策略， 更好地开展以‘病人为中心’ 的医疗服务，进而提高了诊疗效率，医院得到了快速发展。” 陈能太坦诚地说道， “医院从2003～2009年问， 人员增加了41％ ， 门诊量增加了72％， 住院病人增加了ll8％ ，收入翻番。如果没有有效的信息化手段， 我们干不了这么快!”

效率与安全并重
      用友医疗公司副总经理韩周礼在医疗行业耕耘多年。他介绍说，在很长一段时间里， 医院对电子病历的认识被简单地归为“病历的电子化” 。“事实上， 电子病历不仅仅是实现病历的电子化，它是将就诊患者的所有基本情况和有关的医疗信息、既往病史、各种检查资料建立一个电子病历系统。相对纸质病历而言， 电子病历书写起来更加容易，而且存储量大、信息完整， 阅读起来比较方便。对于患者来说，易于辨认。对于医务人员来说， 节约了就诊时间， 减少了他们的工作量。病呖书写必须按流程进，彳， 在一定程度上规范了医生的诊疗行为，也有利于加强医患间的沟通与交流。对于医疗管理部门来说 电子病历在对医疗文书的管理、考核和医疗纠纷的处理上提供很大的帮助。” 韩周礼说。

    尽管电子病历有诸多好处， 目前很多医院也购买了电子病历系统，但真正应用并且在全院范围推广的却不多。
   有专家指出， 电子病历的薄弱环节就是信息分布高度集中， 调阅、查询病人信息异常快捷， 这使得侵犯个人隐私变得“无迹可查” 。因此， 对电子信息安全性的担忧， 在很大程度上遏制了电子病
历的推广普及。就像再厉害的电子病毒也会碰到针对它的“防火墙” 一样， 医疗卫生信息化中的安全隐患并不是无法解决的。在 电子签名法 与《电子病历基本规范(试行)》的明确指引下，越来越多的行业专家达成共识， “将可信的数据电文系统和电子病历应用系统深度结合，生成能够被法律昕认可的医疗环节的证据，并对这些证据进行管理” ， 能有效解决电于病呖的安全性问题。韩周礼说： “在江 ]市中心医院全院应用的情况来看，患者完全可以
放心。电子病历系统有严格的程序保障信息安全。医生要查看患者的病历， 必须有密码和口令才能进人，患者的隐私不会泄露。电子病历人档时需要逐级签字才能确认。”另一方面， 电子签名大大提高了诊疗的效率。陈能太举例说， 江门市中心医院检验科应用了“批签名” 后， 几秒钟就能完成上千个检验项目的签名审核，节约了医生很多时间。在处理会诊费方面也有显著的优势， 会诊费包括人工费用以及材料费等多项费用， 通常采用手工月底分账的方式，实行电子签名后，15分钟就能实时处理完， 并给出费用明细。

电子病历的深度应用
     尽管电子病历的安全性和有效性得以合理解决， 但对其能否担当临床信息系统核心作用的9-议还有很多。 “深吱个性化应用不够，电子病历尚难挑重担” ，这是很多专家的观点。他们认为， 当前绝大多数医院的电子病历深度不够，个性应用不足， 只是起到了“纸张记录” 的作用。

   从2oo6年开始，江门市中心医院启动了质控系统与电子病历系统， 其后开始进行电子签名试点，2008年开始进行电子病历归档系统的建设，到2010年1月1日，顺利实现电子病历无纸化归档， 一路走来， 他们不断验证和发掘着电子病历的深嚏应用。
     陈能太说： “电子病历的真正优势不能只是简单的数字记录，它需要帮助临床医生做出正确判断，防止医生无意识错误行为，减少医疗事故，如此应用才能称之为‘深度应用’ 。” 他举例说， 在江门市中心医院， 住院痫历的电子化及自动监控机制， 使病历的质量控制从终末控制改为实时环节控制；快速、准确的临床信息传递保证医生与护十对病人及时的诊断和处置；医学术语、诊断表达的标准化有利于临床信息的再使用，高效地提供医、教、研服务。
    陈能太强调， 电子病历要发挥怍用以及达到深度应用， 就需要医院实现全面的信息共享。
    “建设初期，信息共享是江门市中心医院提出的最基本要求。”自始至终参与医院项目的韩周礼回忆说， 与很多医院实行集成的方法不同，江门市中心医院采用“没有接口的大集成” 的方法，全部应用系统由用友公司完成，系统间没有接口，以实现信息的高度共享， 在节约投资，降低开发、实施、维护成本的同时，全面提升系统效率。此外，采用此种方式还拥有结构简化、协调容易、易于管理与培训等优点。
       韩周礼说： “我们在数字化医院建设中采用‘一体化’ 技术路线。一体化是一种自上向下、横向兼顾、底层支持的设计方法， 这要求我们既站在全院管理、医疗、后勤等全业务的高度， 又要充分考虑各业务之间的联系。底层数据结构的设计支持全院各系统的高度集成和共享， 使医院真正实现?·点登陆、完全共享。”如今， 用友医疗凭借一体化的技术理念， 针对医院不同的业务模型和交付模式推出了医疗卫生行业的完整解决方案。包括提供居民健康眼务、高效协同服务、卫生直急指挥和科学决策管理， 实现基层医院和区域中心医疗机构居民健康档案和诊疗信息共享。 “医疗信息化的路很漫长， 选对正确的发展方向极其重要。” 韩周礼说。