在电子病历网络质控系统的体会

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      电子病历将传统的纸质病历完全电子化，具有传输速度快、共享性好、存储方便、管理成本低等显著优点。也因其自身的特点，给医疗质量控制带来了新的机遇和挑战。为全面推进“数字化医院”的建设，本院在原有信息系统及电子病历应用平台的基础上于2009年自行研发了电子病历网络质量控制软件，初步开展电子病历网络环节质控工作。下面浅谈一下本院在实施电子病历网络环节质控中的一些做法和体会。
1 本院在电子病历网络质控中的做法
       1．1 质控人员的选择与配备本院电子病历网络质控人员必须具备副高以上职称，有丰富的临床工作经验。质控人员必须接受《病历书写基本规范》、相关规章制度及电子病历网络环节质控操作技能等内容的岗前培训。在人员配置上实行两种管理方式：内科系列运行病历网上质控指定专人负责，外科系列由每个科室推荐一名副高以上人员每月轮流进行病历质控。外科系列轮转人员轮转结束后，能将电子病历质控经验及规范要求带回科室，直接提高了科室的病历书写质量及基础医疗质量。通过该方式的实践，逐步探索出一种最佳的质控模式。
     1．2 电子病历网络质控方法及过程 医院将PDCA循环法应用于电子病历网上环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。质控人员在质控过程中对发现的一些细小问题通过软件信息窗口反馈给主管医生，要求及时改正，同时将缺陷登记备案；对一些具有普遍性、共性的或违反原则的问题，每星期向质量管理科反馈一次。质量管理科以医疗质量管理持续改进目标责任书的形式将质控人员反馈的信息及时反馈给医教部，由医教部迅速将缺陷信息反馈给相应科室，并督促科室整改。科室整改完毕将整改结果反馈给医教部，医教部督查审核签署意见后报质量管理科。如此循环往复，不断加强医疗病历质量管理。
       1．3 电子病历存在的问题及质控对策 电子病历模板的应用为医生提供方便的同时也存在较多问题：个别医生病程记录不及时、记录不完整或不连续，复制以前同类疾病病历，更有甚者超前“复制粘贴”，复制内容张冠李戴，前后不一致等。针对目前电子病历普遍存在的这些最突出问题。本院通过实施电子病历网络实时质控和反馈系统，从完善病历的源头和过程着手，狠抓突出问题和薄弱环节，注重环节质控，实时监测病历运行情况，对存在的个性问
题迅速通过网络反馈系统督促临床医生及时纠正；突出问题由质量管理科及时向主管医生下书面整改通知书，给予警告并要求及时纠正，屡教不改者与其当月奖金分配挂钩，给予经济处罚。使临床主管医生做到“知错就改”，逐渐增强电子医疗文书质量意识，提高病历质量。
2 体会
        通过电子病历网络质控系统的实施，逐步体会到了网络质控系统带给我们的便捷与实效：
       2．1 时效性通过实施电子病历网络质控，将传统事后质控转变为网络的实时质控、事前质控。质量控制重点从终末质控转化到具体的诊疗环节质控中，这既保证了诊疗活动的独立性和完整性，又实现了诊疗活动全程质控，提高了全程质控的操作性和效率性。
     2．2 动态性质控人员实时监控电子病历书写内容记录是否及时、完整、准确，是否符合规范要求，如发现有问题或缺陷通过质控软件信息窗口及时反馈给主管医生，要求及时认真纠正，有效提高医疗服务质量。
    2．3 效率性电子病历网络质控系统的实施，提高了病历质控的速度和效率，质控人员在一定时间内质控病历数增加，质控周期缩短，质控的频率加快。
3 总结
        随着医院数字化的深入发展，电子病历的广泛应用及电子病历网路质控优越性的显现，电子病历网络环节质控将是未来的发展趋势，仍需要在技术上不断的探索、完善和改进；在实施过程中逐步建立一套完整的质控体系，及配套的管理制度和考核机制，才能切实提高电子病历质量。