如何在电子病历首页建立怀疑诊断标识

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    按ICD一10编码原则，因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经检查后排除的可能情况要分类到z03。对可疑疾病和情况的医疗观察与评价。在实际操作中，医师在首页填写怀疑诊断时通常有两种情况，一是只有一个怀疑诊断；二是有一个症状或体征后，跟随一个或多个怀疑诊断。疾病编码员对前者按假定为实际情况作肯定编码，后者先编症状或体征，怀疑诊断也按假定为肯定情况编码。无论是前者或是后者，均按肯定诊断编码。
    目前国内的首页病案统计计算机管理软件均对怀疑诊断未设有标识因而进行查询检索时无法区分肯定与怀疑诊断，从而影响了统计数据的准确性。或需查询检索怀疑诊断时，先按肯定诊断检索后，然后不得不从海量的病历原件中查找怀疑诊断资料，费时费力。或需查询检索肯定诊断时，又包含有怀疑诊断的病例，造成肯定诊断资料数据不准确，如此对临床总结或科研均造成一定的影响。
    据统计怀疑诊断占出院诊断的0．5％ ，如何在计算机软件中区分肯定与怀疑诊断，实现计算机可直接检索怀疑诊断，从而满足临床研究和医院管理检索需求，成为病案管理疾病编码人员迫切需要解决的问题。
    我院于2oo7年lO月开始实施电子病历首页，籍此我们着手在电子病历首页建立怀疑诊断标识的研究。在电子病历首页设想对怀疑诊断在软件程序的病案首页录入的出院情况L5 J增设第六栏为怀疑诊断编码标识t4 J，在综合查询的疾病查询的出院情况增设第五栏为怀疑诊断检索标识l4J技术上，在电子病历中创建怀疑诊断标识字段，同时使用多维的后关系数据库cach6把其内容以结构化的XML方式存储，将数据以树状结构存储，采用结点化查询机制，便于以后进行数据挖掘和统计。即：①创建怀疑诊断索引标识字段，与其他数据产生联系和相关性关系。② 以树状结构存储在使用结构化的XML技术的同时使用多维的后关系数据库Cach6把其内容以树状结构存储。本课题采用的Cach6后关系型数据库／多维对象数据库属于第三代数据库技术，它提供了种整合数据存取方式：健壮的对象式存取方式，高性能的SQL方式和多维存取方式。③采用结点化查询机制。Cach6的多维数据引擎提供了直觉的高效的对复杂现实世界数据的建模，从而实现电子病历的高性能数据统计分析和数据集成，能更高效的建立数据仓库等。在某些特定的用途中，如海量数据的快速读写和查询挖掘应用，Cach6数据库也可以替代关系型数据库+内存／主存数据库。同时Cach6使用底层的多维结构，可以解决关系型数据库不能安全保存数据的欠缺和内存数据库不能进行快速读写操作的欠缺。
    具体方法：
    建立怀疑诊断标识的应用：
    研究目标：在医院信息管理系统的电子病历中建立怀疑诊断编码与索引标识，以区分肯定诊断和怀疑诊断，实现计算机对怀疑诊断的检索功能。
    研究内容：按ICD一10编码原则，因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要接肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。实际操作中，医师在首页填写怀疑诊断时通常有两种情况，一是只有一个怀疑诊断；二是有一个症状或体征后，跟随一个或多个怀疑诊断。前者可假定为实际情况编码后者先编症状或体征，怀疑诊断也假定为实际情况编码。无论是前者或是后者，均按肯定诊断编码，如此造成在计算机检索时无法区分肯定与怀疑诊断，从而影响了统计数据的准确性。本研究拟在医院信息管理系统的电子病历的基础上，在首页录入程序中的出院情况增设第六栏为怀疑诊断；在综合查询系统中疾病查询的出院情况增设第五栏为怀疑诊断，两处均建立索引标识，使索引系统明确区分肯定与怀疑诊断，从而在检索中准确提取或剔除怀疑诊断资料。技术上，使用后关系数据库caeh6将数据以结构化的XML方式存储，将数据以树状结构存储，采用结点化查询机制，便于以后进行数据挖掘和统计。
    拟解决问题：①IcD一10有关对怀疑诊断的编码原则问题。②建立怀疑诊断编码索引标识。③建立怀疑诊断查询索引标识。④索引系统严格区分怀疑诊断和肯定诊断。⑤怀疑诊断的检索误差率为零。⑥计算机对怀疑诊断的高效检索。
    1．研究方法
    1.1 研究对象：本院2o05年以后住院病人出院病历(包括不足24小时出院和死亡病历)中含怀疑诊断的病历。
    1.2 研究方法：在病案统计管理软件的病案首页录入的出院情况栏增设第六栏而标识怀疑情况，在综合查询系统疾病查询栏增设第五栏为怀疑诊断索引标识，从而使计算机软件的检索系统严格区分肯定诊断与怀疑诊断。
    1.3 研究目的：通过建立索引标识，实现计算机对怀疑诊断直接而高效的检索功能。
    2．技术路线．
    技术上，在电子病历中加设怀疑诊断栏，本课题在使用结构化的XML技术的同时使用多维的后关系数据库Cach6把其内容以树状结构存储。采用结点化查询机制。便于以后进行数据挖掘和统计。
    2.1 创建怀疑诊断标识字段：
    2.1.1 在病案统计管理软件的病案首页录入的出院情况栏增设第六栏，并创建怀疑诊断标识字段。
    2.1.2 在综合查询系统疾病查询出院情况栏增设第五栏，并创建怀疑诊断标识字段。
    2 2 以树状结构存储：
    2.2.1 在使用结构化的XML技术的同时使用多维的后关系数据库Cach6把其内容以树状结构存储。
    2.2.2 目前使用结构化的XML技术的都是使用二维的关系型数据库(Oracle、sQLserver、Db2等)，它们的存储方式都是以二维表结构的形式存储，而且末提及建立树状数据仓库进行数据挖掘的思路。由于二维表之问都是索引联系，因此会造成数据挖掘速度慢。而本课题采用的c 后关系型数据库／多维对象数据库属于第三代数据库技术，它采用了结点化对象存储方式，建立结点问一对多的对应和连接关系，形成了结点及数据内部的高速对应和查找，并同时提供了三种整合数据存取方式：健壮的对象式存取方式，高性能的SQL方式和多维存取方式。
    2.3 采用结点化查询机制：
    2.3.1 Cach6的多维数据引擎提供了直觉的高效的对复杂现实世界数据的建模。不像关系型系统，Cach6不需要去为了实现事务而把大量的表数据重新集合在一起。从而实现电子病历的高性能数据统计分析和数据集成，能更高效的建立数据仓库等。在某些特定的用途中，如悔量数据的快速读写和查询挖掘应用，Cach6数据库也可以替代关系型数据库+内存／主存数据库。内存数据库的优点在于可以快速读写数据，但不能安全保存数据，同时进行查询；而关系型数据库可以安全保存数据库，但不能进行快速读写操作。CacM 使用底层的多维结构，可以解决关系型数据库的欠缺和内存数据库的欠缺。
    2.3.2 并且采用基于多维的对象数据库的数据挖掘可以实现无cube建模，结合Cach6自带的位图索引技术，快速对海量数据进行挖掘。结点化查询机制，便于以后进行数据挖掘和统计。
    2.3.3 Cach6能够加速Web应用的开发过程，提高特殊事务处理的速度，增强扩展性，加快对事务型数据的实时查询，而且仅需要很小的系统维护工作。
    2.3.4 因此，基于这种技术基础上创建怀疑诊断标识字段能与其他数据更容易地产生联系或相关性关系，令临床数据库挖掘及统计更容易实现，
并能挖掘出更深层次的医学数据关系，以及更能表达和体现临床诊断的阶段性及进展性。
    3．可行性分析
    3.1 我院为大型综合三级甲等医院，年出院量超过25000人次，具备大量和丰富的病历资料。
    3.2 目前我院正处于电子病历开发时期，设备完善，计算机技术先进。现使用省卫生厅病案统计计算机管理系统软件已有七年，操作娴熟。
    3.3 课题组成员中赵淑媛、梁翠群、黄幸青三人为高级职称人员。成员中的沈洁、赵淑媛、梁翠群三人为广东省病案管理专业委员会副主任委
员，病案管理经验丰富，专业权威较高。沈洁主编的《ICD一9列表导索ICD一10》为省内医院广泛使用的疾病编码参考书。赵淑嫒、梁翠群为广东省卫生厅现代医院管理研究所研究员，科研能力较强。黄幸青长期从事医药卫生科研组织工作，科研经验丰富，指导作用较强。
    3.4 计算机人员廖茂成毕业于广东医学院医学信息管理专业，具有5年的医院信息管理系统的系统分析、设计和开发经验，曾在省级杂志上发表过《哥德巴赫猜想的计算机验证》的文献，曾做过三甲医院的B／S／S信息系统软硬件、箍体网络综合布线和综合网站的论证、规划设计和实施工作，同时开发过C／S／S的图书馆管理系统、人事管理系统和故障实时报告系统。现为本院医院管理信息系统项目负责人，对本课题研究提供强大的支持力。
    3.5 课题组中的高、中、初级人员，具备对课题项目的设计、实验、完善、总结的可操作性。
    综上条件，可保证课题顺利进行。该项目为国内首创，软件程序改造可行性强，操作简单易行，可在全国二级以上医院病案统计计算机管理软件中推广使用，或为使用电子病历的医院提供引用依据。
    成果形式：发表论文1—2篇、成果鉴定。
    科学价值，社会、经济效益分析：据统计怀疑诊断占出院诊断的0．5％ ，按编码原则，对怀疑诊断所作的ICD一10编码，现首页计算机软件表现的仍为肯定诊断，不能区分肯定与怀疑的两种诊断编码而影响资料检索的准确性。本研究拟在病案统计计算机管理系统软件的基础上，在首页录入程序中的出院情况增设第六栏为怀疑诊断；在综合查询程序中疾病查询的出院情况增设第五栏为怀疑诊断，两处均建立索引标识，使索引系统中明确区分肯定与怀疑诊断，实现计算机对怀疑诊断的高效检索功能，从而满足临床研究和医院管理对怀疑诊断的检索需求。本课题研究内容新颖，方法科学，为国内首创。目前全国二级以上医院均按卫生部要求实现病案首页计算机管理，该项目研究成功，可在全国范围内推广应用，或为使用电子病历的医院提供引用依据。
参考文献
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