基于电子病历系统的临床路径管理应用研究

申请免费试用、咨询电话：400-8352-114

1 临床路径的概念
      临床路径(clinical pathway)是指由管理、临床医师、护士和医技等多学科专家共同参与，针对特定病种或病例组
合的诊疗流程，整合检查、检验、诊断、治疗和护理等多种诊疗措施制定的有顺序性和时间性、标准化、表格化的诊疗规范和医护计划?。临床路径管理的真正含义是实现通过计算机干预的“诊疗流程标；隹化的管理”，即以临床指南规定的诊疗流程为依据，对影响诊疗质量、效率、成本以及公平性的关键点要素进行计算机干预，监控质量效率并遏制违规收费和过度服务。临床路径包含以时间为轴来展示的医疗活动／事件及干预方法、短期及长期结果记录和变异记录。英国NPA(National Pathway Association)组织曾明确指出，变异是临床路径在实际执行过程中与规定路径的变化或偏离，包括正面变异与负面变异，前者如路径执行速度快或效果超出预期，后者如路径执行延迟或效果未能达到标；隹。如不具备记录计划医疗活动变异或偏离机制，就不是真正的临床路径，变异的记录与分析对于改进医疗活动和更好地利用临床路径具有重要意义。因此，临床路径不仅要记录患者所接受的服务和执行过程，还要记录变异，包括变异的内容、理由、结果以及为此采取的措施。

     实施临床路径管理是国家或地区根据最佳临床证据来制定本地统一临床诊疗标准的工具。一般由临床医生介入并驱动，核心是将国家权威机构发布的临床指南转化并应用于临床实践的本地协议和诊疗流程。本地协议和诊疗流程是指给患者治疗所采取的每一步详细规定，是临床路径的实质，应由多学科团队(医疗专家、卫生管理机构和软件公司)开发，整合医疗权威管理部门所规定的临床治疗、质控要素和公平要素关键节点，随时间轴记录医疗事件准确信息，监控诊疗流程执行过程，并与计算机系统随时通讯。实施临床路径管理不仅可以加强单病种诊疗临床流程的规范化管理，减少患者康复延迟及医疗资源浪费，提高医疗质量与工作效率，还能发生同样的差错，使患者获得最佳治疗与
护理，对控制医疗成本和持续改进医疗质量都具有重要的现实意义。
2 临床路径管理与电子病历的关系
2．1完善的电子病历系统是实施临床路径管理的基础2005年，美国著名咨询公司Ga rtne r提出电子病历能力发展阶段模型(Ga rtner Gene rationsMOde1) ， 总结和预测了1 990至2O20年电子病历五个发展阶段，根据每个阶段的功能特征将其分别称为：信息收集者、文档管理者、工作助手、合作伙伴和指导老师。可以看出，早期电子病历系统仅作为临床数据的电子化记录，收集实验室、药房、放射科、门诊和病案记录等信息，实现信息收集、储存、传输和查
找等功能。Ga rtne r模型预测，20年后电子病历系统将能够按照医疗规范和：业务规则，在业务流程中帮助医生实
现决策判定、辅助决策和支持、药物禁忌自动识别、治疗方法提示预警和临床路径等应用。因此，全面建设以：临床业务为中心的电子病历系统是按照医疗规范和业务规则实施临床路径管理的基础。
2．2临床路径管理是完善电子病历系统高级功能的关键临床路径管理是电子病历系统高级功能的进一步发展，也是其中的关键环节。在医院建设以临床业务为中心的电子病历系统，可以通过方便的标；隹化编辑工具、典型病历模板制作以及多种辅助录入方法等提高医生病历书写效率。疾病的命名与诊断应符合标准化医学术语与诊断名称，病历资料的存储格式、传输协议等均应符合HL7 CDA等国际化标；隹。在此基础上，监测临床症状、监控医疗质量、管理医疗流程才能通过计算机技术轻松现实，并在临床业务流程中帮助医护人员及医院管理人员进行辅助判定、决策支持和自动识别与预警等，实现临床业务全面化临床路径管理。因此，电子病历系统和临床路径管理是临床业务全面信息化管理的高度统一，二者不可分割。
3 真正实现临床路径管理的必要条件
3．1标准化术语应用是实施临床路径管理的基础遵循国际或医疗行业信息数据标准是医疗信息能够共享和交换的基础。如果没有统一、规范的信息标；隹代码，即使有统一和完整的电子病历结构，也无法实现真正共享。目前，HL7组织发布了第一个基于XML的临床文档标准，即HL7 CDA标准，规定CDA是以交换为目的的临床文档结构和语义的文档标记标准，以该标准构建的临床文档可以在HL7消息中传输，在异构信息系统中进行复杂性信息交换，在通用的浏览器工具中可以阅读。CDA文档标准有助于构建基于XML技术的高效、灵活的电子病历系统，使医疗文档既能够被计
算机处理，也能够被人阅读和理解，并易于检索和信息交换。HL7 CDA标准的发布为电子病历的共享和交换奠定了良好的基础。
3．2专业化编译工具是实现临床路径管理的保证HL7组织推出的HL7V3~BCDA标准都是基于XML技术的医疗行业标准，方便数据交换和信息共享。要使信息十分复杂的医疗文档完全遵循H L7 CDA标准，应用现有的书写工具和编程方式很难满足XML#2术标记书写和自然叙述语言描述混合的书写模式，必须开发一个XML编译和解析的专业化编译工具，在医疗文档录入时开始标记医疗专业术语，定义描述对象的结构和层次，将标准化医疗专业术语标记为通用的“元” ，最后保存为含有结构和层次的XML文档。这不仅符合CDA标准，也可使异构系统间交换的信息相互“理解” 。也就是说，只有通过专业化编译工具编辑和制作符合临床工作的规范化流程，将复杂的不同类型的医疗信息整合成标准化结构数据，在建立标准统一的医学名称、医学诊断和医疗文档前提下，才能够保证临床路径管理顺利实
施。因此，专业化编译工具是实现临床路径管理的基本保证。
3．3灵活记录变异是实现临床路径管理的重要部分如前所述，变异是临床路径在实际执行过程中与规定路径的变化或偏离，对其的记录和分析对于改进医疗活动和更好地利用临床路径具有重要意义。当患者确立诊断后，即可进入临床路径管理，按照定义的临床诊断由系统自动生成临床路径表单，医护人员按照表单规定的模式和条目开医嘱、发药和做处置，按照疾病的治疗及转归结束路径管理模式。当患者出现并发症等复杂Ij缶床事件后，需要重新修订或增加临床诊断时，执行临床路径过程中出现与规定路径的变化或偏离，灵活记录变异内容成为完善临床路径表单的重要内
容，保证临床工作继续进行。对变异内容、理由、结果和相应临床措施进行综合分析和总结，有利于医生提高临床实践经验和医院持续改善医疗质量。因此，灵活记录变异是实现临床路径管理的重要组成部分，也是医院提高医疗管理质量和临床决策支持的重要依据。
3．4智能病历质量控制是实现临床路径管理必要步骤智能病历质量控制是医院建设电子病历系统的重要组成部分，也是实现临床路径管理的重要手段之一。电子病历系统以持续医疗质量改进(continuous quality improvement，CQI)为目标，建立智能病历质量控制系统，为医院提供方便的医疗质量监控手段和考核模型。在实现临床路径管理的过程中，系统需要不问断地进行医疗过程监控和对临床特殊或异常事件的信息互动，以警示用药冲突和规范医疗行为，减少医疗差错。智能病历质量控制是以医疗事务管理规则和疾病临床指南为主要衡量标；隹，通过计算机技术建立医疗质量控制模型和医疗事件监测模型，监控I『佑床医务人员的医疗行为，并与之进行自动消息提醒和互动，及时纠正偏差，通过“医疗规则一自动检查～ 督促改进”这一不间断的闭环式循环跟踪，形成一套以电子病历系统为核心的疗质量智能控制和管理体系。智能病历质量控制将在实现临床路径管理过程中对偏离“医疗规则” 的事件实现自动报警和消息提示，督促医护人员及时进行变异记录和分析，通过及时消息互动有效提高医疗质量，减少医疗差错。因此，智能病历质量控制体系构建既是医院医疗质量管理的实际需求，也是建设电子病历系统的核心价值体现，更是实现临床路径管理必不可少的关键步骤。
4 基于电子病历系统的临床路径管理流程设计
        临床路径管理系统的流程设计要在电子病历系统基础上紧密围绕临床医疗业务流程，对流程中的诊断、检查、治疗措施和费用等关键环节进行实时监控，建立标准化病历质量控制数字模型，实现系统与医务人员的实时消息互动，兼顾灵活的变异记录需求，完善的临床路径退出机制，支持开放性和可扩展性的设计原则，满足系统之间互操作与信息集成的指导思想。具体的临床路径管理流程见图1。
参考文献
【1】陈军．临床路径的探讨U】．现代预防医学2005，33(4)：618-619．
【2】周保利，英立平．临床路径应用指南【M]．北京：北京大学医学出版社，2007
【3】李艳花．临床护理路径在实际工作中的几点思考Ⅱ】．临床医药实践杂志，2f)(}7，16(3)：222—224．
【14】郑西川，于广军，昊刚．面向区域协同的临床路径诊疗决策知识库平台模型Ⅲ．中国数字医学，2009，4(5)：23—26．
                                                                                                                       【 收稿日期：2010—05—10】
                                                                                                                              (责任编辑：赵士洁)