临床路径在电子病历系统中的实现

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1 临床路径概述
       临床路径(Clinical pathway)是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用。相对于指南，其内容更简洁、易读，适于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程，注重治疗过程中各专科间的协同性、治疗的结果和时间性。
     临床路径是由医生、护士和其他人员对一定的诊断和手术做出最适当的、有顺序和时间性的照护计划，以减少康复的延迟及资源浪费，使服务对象获得最佳的照护品质。传统路径下，不同地区、医院，不同的治疗组或医师个人，针对某一疾病可能采用不同的治疗方案。采用临床路径后，可避免传统路径下同一疾病在不同地区、不同医院、不同的治疗组或不同医师个人之间出现不同的治疗方案，避免其随意性，也提高了对费用、预后等的可评估性。
    临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标；隹化规范等，规范医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。

2 临床路径目的
       临床路径是医院改革中直接针对医疗活动和医疗服务的， 是持续改进医疗质量、保障医疗安全的有力举措，有利于树立行业新风，改善医患关系，进一步促进医疗管理的专业化、规范化、标准化和精细化。实施临床路径管理后， 患者可通过了解住院中的治疗计划，对自身疾病治疗有相应的心理准备，提高自身管理意识，使治疗效果更好：也可监督治疗过程中不合理的诊疗行为，对费用进行预测。
3 我国临床路径实施现状
     2OO9年3月，卫生部医政司发布了8个病种的临床路径(征求意见稿)，并下发到各省、自治区、直辖市卫生厅局征求意见，开始临床路径的标准制定工作。通过初期的征求意见后，又于2009年12月发布了22个专业1 1 2个病种的临床路径规范，并指定1 2个省(直辖市)的50家医院进行试点。临床路径试点工作争取利用2年左右的时间，通过在医院开展临床路径管理试点工作，探索建立适合我国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据。
4 临床路径试点
      根据国家卫生部要求和指导意见，福建省卫生厅下发了《关于开展临床路径管理试点的通知》，要求全省三级医院从201 O年6月开始启动临床路径管理试点，并鼓励有条件的二级医院积极开展试点。试点医院可在2009年卫生部印发的1 1 2个病种临床路径中选择若干病种开展试点工作，其中，三级综合性医院每家至少选择5个专业0个病种实施临床路径管理；三级专科医院至少选择1—2个专业3—4个病种开展试点。基于此，厦门大学附属厦门眼科中心根据医院实际情况，选择了“老年性白内障”作为临床路径试点。老年性白内障是国家1 12个标准临床路径之一，在我院具有一定的代表性，医务部、护理部等相关部门根据国家标准制定了相应的老年性白内障临床路径，并在电子病历系统中试点使用。
4．1基于电子病历的临床路径实现我院目前已实施了电子病历系统，实现了医疗文书完全电子化、结构化管理，并采用电子化医嘱录入，为临床路径试点打下坚实基础。国家标；隹临床路径表单以时间为横轴，分为主要诊疗工作、重点医嘱和主要护理工作几部分。我们在电子病历系统中对临床路径表单进行了结构化配置，图1、2是国家标准

临床路径表单和电子病历临床路径配置的对比。电子病历系统需要配置详细的临床路径规则，定义相关的路径操作规
范，并和医院其他信息系统进行接口定义，电子病历中配置的临床路径模块包括以下几个。
4．1．1电子医嘱路径按照国家标准临床路径设置医嘱模板，依时间定义每目的医嘱项目，提示医生按照路径下达医嘱。
4．1．2电子病历路径按照临床路径规范提示医生按时完成相关医疗文书，如首次病程记录、住院病历、手术同意书等。
4．1．3护理路径按照临床路径要求按时完成护理评估、健康教育以及各种心理辅导等护理工作。

4．1．4患者知情文书制定临床路径患者知情同意书，使患者对自身的诊疗过程(临床路径)有初步了解，并配合医院试点工作。
4．2临床路径的进入与退出国家临床路径标准的进入和退出具有严格标准，对于老年性自内障临床路径而言，必须
是第一诊断为老年性白内障(ICD10：H25．901)，进行超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术(IOL)(ICD一9一
CM一3：13．41+13 71)的病人才能使用该临床路径。在临床路径执行过程中，如出现大的偏差或其他异常，可根
据实际情况退出临床路径，但要详细记录路径退出原因。图3是在病人进入临床路径时医生确认界面。

4．3基于临床路径的医嘱管理医生在下达电子医嘱时， 电子病历系统根据临床路径规范提醒医生按照标准下达医嘱。临床路径的医嘱项目根据医院实际情况，进一步指定明确的用药、检查检验等，并按照临床路径时间制定医嘱模板。图4是医生对下达医嘱时的临床路径标准医嘱模板。

4．4临床路径的跟踪登记每天由护士根据当日实际诊疗和护理情况，对病人临床路径执行情况进行登记，发现变异及时记录详细情况，供后续分析改进。图5是每日临床路径的跟踪登记界面。

4．5临床路径变异分析统计分析临床路径的变异信息，通过讨论分析，再次修订临床路径规范，使临床路径方案更加符合医院临床需要。
5 结论
       通过老年性白内障临床路径标；隹试点，进一步规范了医院的临床诊疗工作，提高了病人满意度，更加有效
地控制了老年性白内障的治疗费用。采用完善的电子病历系统是试点临床路径的基础，为临床路径的使用效果后续统计和分析提供技术保障。
参考文献
【1】胡彬，郑西川．临床路径系统的研究与设计明．中国数字医学，2010，5(4)：12—15．
【2】李劲松，胡臻，虞海燕，等．临床路径的本体建模与电子化研究【J】．中国数字医学，2010，5(4)：5-8．
【3】王冬，朱士俊，王岩，等．临床路径管理方法的建立Ⅱ】．中华医院管理杂志，2003，19(10)．
                                                                                                                                    【收稿日期：2010-08-25】