半结构化电子病历的实施

申请免费试用、咨询电话：400-8352-114

        电子病历(EMR，Electric Medical Record)，是指计算机化的病历，内容包括纸张病历的所有信息。它不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统，能实现病人信息的采集、加工、存储、传输和服务。随着医院信息化进程的推进，电子病历的应用顺理成章地提上了日程。我院根据自身情况，实施了军字一号的HIS程序，采用了半结构化的电子病历。

1 半结构化电子病历的架构
我们采用军字一号电子病历，主要分两个大部分，即电子病历的存储系统和电子病历的流程控制系统。
1．1 电子病历的存储系统
电子病历的存储通过程序的设定在服务器上相应目录下存储，通过数据库中表mr-index设定相应的存储路径，以病人的ID为索引存储的，每个ID形成一个独立的存储空间。每份电子病历在存储上分住院志、病程记录、其他记录、质量监控、知情文件、诊疗申请、检验申请心j。而在实际的应用过程由于我院实施了PACS(影像存储与传输系统)、LIS(检验管理系统)，而病案管理系统是独立的模块，实际使用的就是住院志、病程记录、其它记录三个部分。
       (1)住院志：分为人院记录、24小时内的出人院记录。通过程序控制保证住院志里面的记录是唯一的，即人院记录和24小时内出入院记录只能书写一个，来符合实际的病历书写要求。
       (2)病程记录：是电子病历的最复杂的一个部分。在病程记录的存储上分两个部分，即保存但是没有签名的病程、已经签名的病程。一旦病历书写好，医师签名后，该次病程可由保存但是没有签名的病程中复制到已经签名的病程中。由于病程的特殊性，每个病程是相对独立的，但和整个病程又是衔接在一起。
        (3)其它记录：是存储一些除了日常病程和入院记录的其它病历格式的文件，即出院记录、手术记录、疑难病历讨论记录、死亡记录、住院信息确认单等文件

        1．2 电子病历的流程控制系统电子病历的数据库系统主要分两个部分，即病历数据库系统和模板的数据库系统。电子病历的特殊性决定了电子病历有严格的流程，通过严格的流程保证电子病历的正确性和严谨性，采用了三级医师的审签流程。
        (1)病历数据库系统：① 病人基本信息和医师的等级设定控制表mr—on—line。每个病人入院后，HIS系统会自动向Irtr—on—line生成一条记录。该表主要记录病人的ID，第几次入院、入院时间和管床医师及相应的上级医师和主任医师。每个病人入院后会生成一条相应记录，病人的上级医师可以通过医生站程序进行设置，当该病人出院后，病历提交后该记录自动删除。如需要该病历，可以通过学习病历把该病历取回，进行学习。② 电子病历的主索引表mr-file-index。该表是病历的主索引表，主要记录整个电子病历的书写过程。该表记录电子病历的整个过程，通过该表我们可以清楚地看到每个病人的病历的主要信息，包括每次病历的状态(是否审签、上级医师是否审签、病历记录的基本信息)，里面详细记录了每次病历的书写签名修改时间。修改的医师的信息。③ 电子病历诊断信息表pats— diagnosis和di-agnosis。由于我们是中医医院，诊断分中医诊断和西医诊断。pats—diagnosis表记录着病案首页的诊断信息，diagnosis中记录着医师在书写电子病历时的诊断。
        (2)病历模板数据库系统：这个模块主要是电子病历模板的制作和维护使用，使文本的模板文件和数据库和程序关联起来。MR ITEM INDEX表详细记录了每个模板的信息，通过程序使不同的医师在书写电子病历的时候使用自己需要的模板。
2 三级医师审签制度的体现
       电子病历的特殊性主要体现在三级医师的审签制度上，我们主要通过数据库中数据和存储的文件字体格式来控制。
       (1)mr-o n- line中记录着每个病人的主管医师设置的详细信息，当某个医师修改一份病历的时候程序会读取该表中的数据来判断该医师的权限，决定是否能够修改。
        (2)mr-file- index中记录着每次病历的具体信息，通过数据表file— flag中的值来决定病历是否可以修改，谁可以修改。
        (3)存储文件中字体格式体现三级医师的审签文本中一旦上级医师修改后不但在签名上有体现，在具体修改的文字上也有体现，其中上级医师和主任医师修改后的病历分别用单红线和双红线来划分，体现病历书写过程中每次操作，保证了病历的严谨性]。
3 结语
        通过一年多的电子病历的实施，医院的电子病历基本完成。从运行的情况来看，医师书写电子病历的速度大大提高，通过电子病历提供的各种方便的工具，可以把HIS、PACS(医院影像系统)、LIS(医院检验系统)中的数据通过数据库直接提取过来，各种报告也可以自己读取，避免了书写打字出现错误的同时提高了电子病历的书写速度。电子病历的成功实施，使医师有更多的精力放在医疗工作上，提高了工作的效率。
参考文献
[1]马锡坤，徐旭东，杨霜英．“军字一号”工程电子病历系统及应用体会[J]．医疗设备信息。2007(8)：8O一81．
[2]吴伟斌，肖强，陈联忠，等．电子病历系统的应用[J]．解放军医院管理杂志，2005(12)：226—228．
[3]吴伟斌，肖强，陈联忠，等．电子病历系统的设计与实现
[J]．医院信息管理．2007，12(3)：223—225．
(收稿日期：2008—11—19)