医院高血压管理中需要解决的问题

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　　《中国心血管病报告2013》显示，2012年全国高血压患病人数为2.7亿，每10个成年人中至少有2个患高血压。在这些高血压患者中，90％的患者分布在城镇社区和乡村，在大医院就诊的人仅占10％。基层是高血压防治的主战场，基层医生是防治高血压的主力军，因此规范基层高血压的管理有着重要意义。本文就医院如何提高基层心血管医师业务水平，规范医院高血压的管理谈一下体会。

　　1、加强高血压患者健康教育

　　我国高血压发病率高，但知晓率、治疗率和控制率较低，尤其是基层高血压患者自身健康知识缺乏、对高血压的危害和长期治疗重要性的认识不足，高血压的达标控制率更低。因此，开展科学规范的患者健康教育是十分必要的。基层医生平时和患者接触较为密切，可以利用这一机会对患者进行健康教育，教育高血压患者要学会自我管理血压，科学地防治高血压。

　　1.1 让患者了解高血压的诊断标准

　　高血压的诊断标准是：收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg，高于这个标准都应该治疗。

　　1.2 重视家庭自测血压

　　在医院、诊所测量的血压只能表示一个偶测的血压值，难以全面地反映血压的状况。家庭血压测量简便易行，已成为高血压诊断和治疗效果评价的重要手段，基层医院要充分利用家庭自测血压的优势指导患者。

　　1.3 让患者了解高血压的诱因

　　70％～80％的高血压发生与不健康的生活方式有关，包括摄盐过多、吃高热量食物而活动缺乏所致的超重或肥胖、长期过量饮酒、吸烟、缺乏运动、长期精神压力大等。让患者了解这些诱因后，就能主动的远离这些危险因素，以延缓高血压的发生。

　　1.4 教育患者知道高血压的危害

　　有的人认为，只要没有不适症状，高血压就不用治疗。这是非常错误的，血压的高低与症状的轻重不一定有关系。让患者知道持续的血压升高会造成心、脑、肾、全身血管损害，严重时发生脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能衰竭、主动脉夹层等危及生命的临床并发症，从而主动管理自己的血压。

　　1.5 为患者树立科学的降压观念

　　基层患者降压治疗中存在很多误区，导致降压治疗的依从性差。例如：患者不愿过早服用降压药；盲目选择降压药，偏信广告，迷信保健品、保健仪器的降压治疗，过分信任纯天然药降压；过分担心降压药的副作用等错误观念，需要基层医师去引导他们逐渐接受科学降压。

　　1.6 注重生活方式的改变

　　部分高血压病患者认为，得了高血压后只要坚持长期、规律地服药就行了。其实药物治疗应该建立在健康生活方式的基础之上，两者缺一不可。吸烟、过量饮酒、高盐饮食等不良习惯不加以控制，不加强体育锻炼，不调节焦虑抑郁情绪，单纯靠吃药，药物再好也难有良效。很多人服用多种降压药而血压难以达标正是因为这个原因，正确的做法是除合理用药外，必须要坚持健康的生活方式。

　　2、规范管理血压

　　2.1 管理好清晨血压

　　清晨血压升高是促发必脑血管事件的重要因素，是导致心脑血管并发症的罪魁祸首，有效控制清晨血压具有重要的临床意义。

　　2.2 使用长效降压药，平稳有效地控制24小时血压

　　医院往往给患者开具降压药后，不追踪降压效果或仅仅清晨测一次血压，不注重24小时的控制。尽管长效降压药的优势反复强调，而现实中临床上基层医师选择心痛定，尼群地平等短效钙离子拮抗剂的情况还很多。基层受经济限制不能坚持服用高档长效降压药，但国产的硝苯地平缓释片，价格很低廉降压效果又好，生产品种多，完全可以满足临床选用。

　　2.3 个体化管理血压

　　高血压患者的血压情况及合并症情况不同，要根据其全身器官功能状况科学的、个体化的选择合适的降压药物。

　　2.4 不能靠输液治疗高血压

　　除了高血压急症如高血压危象、高血压脑病需要静脉点滴降压药，以快速降压外，一般的高血压不需要输液治疗。有的医师认为输液血压降的更有效，输液能活血化淤，改善循环，预防血栓。其实平常输液对预防血栓是没有作用的，长期坚持规律地口服降压药并综合干预其他危险因素，合理应用他汀类及抗栓药物等是最好的治疗方法。

　　2.5 血压并非降得越快、越低越好

　　有些人一旦发现自己血压高了，就认为降压应该越快越好、越低越好。其实不然，除非高血压急剧升高导致了危险，如主动脉夹层、高血压危象等需快速降压。一般来讲，降压治疗时必须要掌握住平稳的原则，血压下降过快、过低，易发生缺血性事件，甚至并发脑梗塞等严重后果，增加危险，尤其是老年人。

　　3、充分发挥联合降压治疗的优势

　　为提高血压达标率，指南强调了联合治疗。初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗。如第一步药物治疗后血压未达标者，可在原药基础上加量或另加一种降压药。如果血压达标，则维持用药。联合治疗方案：合理的降压药联合治疗方案包括二氢吡啶类钙拮抗剂+ACEI/ARB，ACEI/ARB+小剂量利尿剂，钙拮抗剂+小剂量利尿剂。像国产的硝苯地平缓释片、卡托普利、吲达帕胺等都是经济实惠降压药，联合治疗会起到意想不到的效果。尽管人们对我国传统固定复方制剂的组成成分是否合理有些争议，但因其有明确的降压作用，且价格低廉，故仍可作为基层（尤其农村）降压药的一种选择。

　　4、强化降压达标的观念

　　指南指出，高血压治疗的目标是血压达标，血压尽早达标有利于减少心脑血管事件。基层医师和病人接触最多，要更新自己的观念，做好健康教育，提高高血压治疗率和控制率。因此，基层医院降压达标和改善高血压控制率是高血压面临的主要任务。

　　5、注重高血压相关危险因素的处理

　　高血压患者往往同时伴有多个危险因素和临床疾患，如血脂异常、糖代谢异常、肥胖、高尿酸血症、高血凝状态等。除降压外，还要综合治疗这些危险因素才能有效降低心血管病风险。

　　6、重视高血压伴合并症的处理

　　高血压较常见且较严重的并发症是心脑肾疾病，使病情复杂且更严重，治疗的难度也更大。患者往往年龄较大、身体较弱，对药物的耐受性差，发生不良反应的可能大。因此，要处理好高血压的合并症，才能达到整体管理好高血压患者的目的。

　　7、加强高血压全程管理的概念

　　目前还缺乏针对高血压病因的根本性的治疗方法，大多数高血压患者需长期、甚至终生服用降压药。只有通过长期治疗，才可能使血压达到或接近目标血压，并预防靶器官损害和高血压并发症的发生。所以要坚持长期治疗、定期随访，以便观察降压疗效，监测各种危险因素，强化健康生活方式，还可以检查是否有靶器官的损害，及时调整治疗方案早期防范。有些患者服药后血压降至正常，就认为高血压已治愈，而自行停药，这是非常有害的做法。高血压和伤风感冒不同，高血压不能治愈，只能通过综合治疗被控制，这就需要需要长期、甚至终生服降压药。停药后，血压会再次升高，血压波动过大，对心脑肾靶器官的损害更严重。在长期的血压控制达标后，小心地逐渐减少药物的剂量和种类，一般只对那些能够严格坚持健康生活方式的患者可以减药量。在减药的过程中，必须监测血压的变化。监测血压重要性贯穿于诊断前、治疗中、甚至伴随高血压患者一生，要充分认识监测血压在高血压治疗中重要性及必要性。因此，基层医师在患者院外管理方面有更大的工作量，要主动的联系高血压患者，定期随访。

　　总之，基层高血压的管理还存在许多薄弱环节，医院心血管医师不仅会治病还要做好预防工作，重视疾病治疗康复的一体化管理。不仅要做好规范治疗，还要教育患者生活方式的改变。医院医师也可以通过许多方式学习新指南，新进展，提高自身的业务素质，不断规范自己的治疗，并不断摸索经验，成为当今时代的优秀基层心血管医师。