临床路径在HIS系统中的体现

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1 引言

    20世纪80年代，国外引入了诊疗路径管理，主要目的是对临床诊疗过程进行系统评价和管理，以提升工作效率，改进医疗质量f1]。80年代后期，临床路径应用于临床医疗PDCA的各个环节，以控制医疗成本，节省医疗费用。目前，许多医院都采用了临床路径管理，但由于计算机临床路径管理的复杂性，大部分以基于纸张形式进行应用。以纸张临床路径为基础的电子版本不断涌现，初期出现了电子化临床路径(electronicclinical pathway，eCP)的线性顺序模型，随后设计了临床路径状态转换模型，并得以应用。近年来，临床路径软件功能需求进一步深化，临床路径软件与医院电子病历系统有效集成协同，与护理工作流程结合成为医院临床信息系统建设的新方向。已有一些医院全面引人电子化临床路径软件并得到有效应用，但由于临床路径与电子病历系统相结合在国内还处于起步阶段，对于电子化临床路径系统的需求定义以及功能标准研究甚少，而对医院临床系统开发应用来说，临床路径软件功能标准定义是十分必的。

    郑西川、范理宏)；200083 上海上海交通大学医学院(胡彬)国内外在具体应用实践中针对纸张临床路径的电子化提
出了各种功能需求。在医院使用纸张病历的环境下．临床路径软件主要实现诊疗指南下患者诊疗路径管理，在医疗工作流中实现eCP的自动交互与记录目。当前．大多数综合性医院已全面应用电子病历系统，临床路径管理嵌入电子病历系统已成为一种趋势。临床路径软件与电子病历系统紧密集成已成为医院临床信息系统建设的核心，对临床诊疗而言，嵌入式临床路径软件至少应当包含路径编辑、选择、变异管理、结果评估、症状收集以及临床路径历史管理等功能I引。国外一些临床路径软件提供了某些附加高级功能，如：特定专业数据术语集、特殊人机界面以及电子医疗记录应用拓展等。建立嵌入电子病历系统的临床路径软件最基本功能对标准模块组成有重要意义。我们研究了电子化临床路径软件最主要的基本功能，提出了eCP软件的基本功能组成模块标准，以正确把握电子病历系统应用中嵌入临床路径软件的开发应用
2 方法
    目前， 医院已对l16个病种进行了基于纸质临床路径的医疗流程管理，全院所有病区已展开了以结构化电子病历为主体的临床信息系统建设。为进一步提升医院临床信息化建设水平，帮助医生提升诊疗质量，医院决定利用现有的患者医生站和计算机网络系统进行电子化临床路径管理应用工作．其硬件、软件环境与临床路径功能需求如表1所示
 

为确定临床路径软件的功能标准，我们对该院相关病区医生进行了调研，从纸质临床路径引入与电子化软件的支持
角度，要求医生从自身工作出发，提出功能需求。医院成立了临床路径软件应用与实施小组，由医务处、计算机中心、病区医生、检查科室医生组成。每月就相关需求、遇到的问题进行讨论。在相关的讨论与访谈中，我们总结出了电子化临床路径的基本功能标准，在纸质临床路径向电子化临床路径管理的转换中，得到了相关的附加功能标准。同时．我们系统研究了国内综合性大医院目前普遍使用的电子病历系统，得出了在电子病历系统中嵌人临床路径软件所要有的功能标准，为嵌入式临床路径软件的研发奠定了应用基础。
3 结果
3．1 纸质临床路径管理需要的功能
  临床路径管理应用到一定程度时耍对临床医生进行访谈，了解临床信息系统对l临床路径管理的功能要求，需求如
下：(1)支持检查列表管理；(2)软件操作时，无需重复填写信息，如患者姓名、临床处置列表中的项目名称等；(3)能方便地建立患者的处置列表；(4)能自动采集变异信息，不会发生遗漏；(5)条件统计功能；(6)变异情况统计。3-2 纸质向电子化管理转变需要的功能在实施纸质临床路径管理的电子化阶段，除3．1节要求的功能外，还要求电子化软件具备以下功能：(1)取消打印的纸张，实现电子化数据共享；(2)自动显示患者的相关信息，如患者状态、各种费用情况等；(3)支持患者的J临床评估和临床路径引人；(4)与电子化医嘱系统相关联，实现电子医嘱、检查、治疗等；(5)患者的入院日期与临床路径的开始执行日期相分离：(6)在医嘱录入系统中记录临床医疗处置情况；(7)能够粗略估算每个临床路径各节点的大体费用情况。
3．3 嵌入式临床路径功能
    以上功能要求是基于纸质临床路径电子化软件的要求。在电子病历系统普遍应用的情况下，临床路径软件需要考虑
与电子病历系统的结合问题。嵌入式临床路径管理是临床路径电子化的发展方向。其主要功能要求有：(1)患者处置列表的编辑功能；(2)变异报告功能；(3)变异发生时的检查功能；(4)路径执行情况的计算统计以及路径列表的可视化；(5)变异情况的计算统计以及变异报告视图；(6)临床路径执行时的自动医嘱生成；(7)路径执行开始日期与患者入院日期相分动医嘱生成；(7)路径执行开始日期与患者入院日期相分Hospital Diflitalization l医院数字化
离；(8)计算机化信息记录；(9)每条l临床路径的粗略成本计算功能；(1O)患者处置列表可视化改进；(11)实现eCP与电子病历软件EMR界面的切换；(12)医嘱录人功能；(14)变异情况发生时，能够批量取消该临床路径下尚未执行的医嘱；(15)可以同时执行2个或多个临床路径的医嘱；(16)能采用部分临床路径的临床处置、检查；(17)患者各种临床处置模板准备功能；(18)记录临床路径的执行情况，并能进行回顾性评估。3．4 电子化临床路径功能标准建议电子化临床路径系统的功能标准如表2所示。从患者入院执行l临床路径到退出路径或者患者出院．对患者的临床处置、诊疗以及检查所涉及的临床路径单元必须的基本功能已列入表2中，它们分为6大类：信息显示、数据记录、医嘱管理、临床路径编辑、变异管理与统计功能。

4 讨论

 4．1 电子化临床路径功能标准内容
  通过了解临床医生对临床路径信息化支持需求，比较临床路径软件的功能．我们确定了电子化临床路径软件的基本
功能[61。对于以纸质临床路径为基础的医院应用临床路径软件的实现方法．我们建议应当对临床路径信息流进行重新规划，已适应计算机化临床路径表达方法，克服纸质管理带来的相关问题。eCP应用的主要困难是相关医疗流程的实现，而不是技术功能问题。对于eCP的基本功能，我们分为6大类，下面分别进行讨论。
4．1．1 信息显示功能
  医院临床信息系统中，患者诊疗检查列表包含了许多项目。在纸质临床路径阶段，为了便于纸张打印，对患者诊疗检查列表进行了排版。电子化临床路径阶段，患者信息显示更加直观，信息显示界面更加友好，实现了电子病历与患者诊疗记录、检查列表、医嘱输入以及治疗指南之间的互相参考和快速切换，对提升医生临床工作效率有重要作用，这些信息的实现以及分类参考也是嵌入式临床路径软件的重要内容。
4．1．2 数据记录功能
  250eCP软件需要实现医疗处置、临床诊疗过程信息数据记录功能。
4．1．3 医嘱功能
  eCP软件需要实现医疗医嘱、检查检验的申请功能。在临床路径实施中，经常需要按照患者情况进行医嘱输入，提前确定某天的医嘱、处置等有时会很困难。当发生变异情况时，需要根据变异的类型确定取消以后的路径医嘱或者推迟执行医嘱。若l临床路径执行的成本估计对患者有帮助，可以提前在经济上进行准备。
4．1．4 路径编辑功能
  每一个医院都有自己的检查检验项目，患者检查列表的准备是一项费时费力的工作，需要准备各种检查模板，医生通过对患者检查列表的编辑勾选来进行临床医疗，所以各种项目的标准化也是必需的[71。在临床路径管理应用PDCA循环中的各个环节．要求记录临床路径执行历史进行回顾分析，通过计算路径成本提出改进方案。eCP软件需要具有编辑各种检查模板及项目表单的功能，这些编辑后的项目能在预期的路径执行过程中自动执行。
4．1．5 变异管理
  临床路径应用中需要记录发生的任何变异情形，如果变异发现和变异报告不是由计算机系统自动完成的，那么所有
变异情况的记录就缺少保证机制。事实上，目前许多eCP软件应用中都存在这一问题， 由医生勾选方式记录变异情况很难保证数据客观[81。我们的应用经验是：eCP软件一定要与电子病历系统有机集成。对变异情况记录应当在电子病历系统中进行有效注册．不仅要有医生的报告数据。还需要有一种自动检查校验变异情况发生的机制方法。
4．1．6 统计功能
  统计功能提供了临床路径应用的基础数据，特别是在临床路径管理PDCA整个循环中收集变异数据。关于对临床路
径变异情况的统计数据主要包括：变异情况月统计分析、临床路径类型变异情况分析、发生的日期以及采取的对策。采取的对策主要根据是否发生变异、偏差进行临床处理或者退出l临床路径执行。临床路径软件统计功能主要应用是收集统计关于临床路径应用的信息。这些信息对新人院患者是否采用该临床路径有帮助．对于变异信息的统计能够用于确定发生变251异的原因。
4．2 临床路径软件功能与功能标准比较
  对照嵌入式临床路径的功能标准，我们发现目前一些l临床路径软件虽然包含了变异情况下医嘱的自动检查，然而由
于临床路径下的相关医疗处置的改变需要进行评估，许多软件变异管理模块的医嘱管理实现方法并非完全有效。尽管大部分eCP软件已经包括了建议的功能标准，但由于实现方法的差异，其应用效果大不相同。在电子病历系统中，有必要研究临床路径软件功能的嵌入方法，其基本功能如允许编辑患者检查列表、患者信息显示、变异发生检查以及统计报表特别重要，需要在未来电子病历产品中作为临床路径功能标准嵌入到系统中。
5 结论
  通过项目研究．以纸质临床路径管理为基础，我们提出了电子病历中嵌入临床路径软件的功能标准。这些功能中的患者医嘱编辑、变异情况管理、评估汇总特别重要，是其他功能的基础。当前几乎所有的临床路径软件都包含这些基本功能，但每个产品的开发实现方法不同，与电子病历系统的集成性能相差较大，我们建议使用者需要注意选择。本文结论对将来的嵌入式临床路径软件开发具有重要的帮助作用。
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                                                                                                             (收稿：2009—09—30 修回：2009—11-20)