电子病历在临床教学的使用方法

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一、 对电子病历的认识
      电子病历是将传统的纸病历完全电子化，并超越纸质病历的管理模式，提供电子储存、查询、统计、数据共享等，英文名称有：ECR(Electronic Care Record)、EPR(Electronic Patient Record)、CPR(Computer-based Patient Record)等，是记录有关病人健康和医护状况的终身电子信息载体，它由医务人员客观、完整、连续地记录病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料。

      电子病历不仅包括了纸病历的所有内容，而且包括声像图文等多媒体信息，具有纸质病历无法比拟功能。电子病历具有容量大、信息完整、易保存和方便快捷的特点，医生、患者或其他获得授权的人，在需要了解一个个体的任何健康资料或相关信息时，在任何情况下都可完整、准确、及时获得它们，并可得到准确的释义，在需要时可以最大限度地得到详细、准确的提示拼给出最优方案和实施计划。另外，电子病历可以根据自身掌握的信息和知识，主动进行统计、分析，在个体健康状态需要调整时，给出最优方案和实施计划，为临床医疗、科研、教学和管理决策提供重要依据。

二、 电子病历在临床教学中的应用形式
      按照国外的应用理论，电子病历的应用可分五大阶段。早期是收集资料；其后是数据的标准化；再发展到后来是数据的共享，跨院查阅原来的病历；然后是实现知识库功能；最高层次则是辅助决策。英国著名教育学家洛克说过：”教师的一项重要技能是维持学生的注意。精彩的病例介绍，不仅可以吸引学生注意，激发学生的兴趣，而且可以为学生的理性认识准备感知材料”。电子病历对于临床教师来说是辅佐教师们对学生们进行临床意识培养和综合思维训练的一个重要的辅助工具。吸引和电子病历具有信息收集的主动性，记录方式的动态性和信息内容的关联性，纸质病历则分别是被动、静态和孤立的。纸质病历没有主动性和智能，不能关联相关知识。纸质病历放在那里，可以被阅读，也可补充新内容，但其内容与内容之间无法建立有机联系，病历内容与其相关知识没有连接，病历只能完成顺序不变的记载作用。

      电子病历的不同在于其储存的信息不再是孤立的、静态的，而是关联的、动态的，不只是块状信息，而是知识的集合。新补充的信息会与已存在的所有信息建立必要的联系，根据现有的知识、规律、规则、先例，对患者的状态进行综合分析判断，主动提示相关医生或病人；检查、治疗计划等。知识关联也利于鳃决由于专科细化造成病历阅读困难，利于低级别医院的医生共享高级别医院的病历资料，能支持临床学习和研究。使用医生工作站后形成的电子病历，具有纸质病例的所有内容，而且特别便于检索、查询，大大方便了临床医生学习和研究病历。

      近年来随着医学技术的不断发展，在临床教学工作中出现了一些不利于临床教学的问题：病人就诊治愈的时间越来越短，典型体征也越来越少；再者病人的自我保护意识不断增强，学生临床见习，重复检查同一病人，造成病人不愿合作的现象增加；见习学生成群进入病房，反复查阅病人病历，容易造成病历损坏、不全或丢失等现象，甚至会影响病人的治疗过程等等，诸多问题严重影响了临床医学教学的质量。而数字化医院的实现，则为临床医学教学提供了广阔的发展空间，临床带教医生在对学生讲解分析病人病情时，通过在计算机上查阅病人各个时期的病情、在各个科室的诊断、用药历史等各种医疗数据或专项检查报告，从而详尽的讲述该病人的临床诊断、治疗过程。并且可以使多个授权医生、在不同的科室可以对同一个病人同时浏览病历，学生们可以坐在多媒体教室内直接调阅病人的电子病历、CT、MRI、B超等影像资料及检验结果，直接参与病房的医疗活动，可以坐在教室内直接观看病人的手术过程，甚至学生们可以直接跟主刀医生交流；应用虚拟现实技术用电脑模拟人来模仿人性化的心、肺、肝、脾、胃等疾病病人的各种阳性体征，学生可以在模拟人身上的相应部位随意进行触诊、听诊训练，可以”拿起”模拟手术刀进行手术模拟训练，为学生们提供了丰富的临床见习内容及良好的环境，大大提高了临床教学医院的临床教学水平及质量。

      医院负责临床实习带教的医生主要为高年资的住院医师，另外还有部分进修医生和低年资的住院医师。常常会有由于临床教学人员缺乏对病案书写的重视，以至于他们一些不好的习惯很容易耳熏目染影响了学生，而电子病历由于其结构化模板是根据《诊断学》设计，其病历书写更加标准化、规范化。现行纸质病历虽然有统一的首页、书写格式和医疗文书书写规定，但书写的随意性很大，不同医生所写的病历很难统一规范。电子病历的实施，则是以医学术语的标准化为前提。电子病历的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式、图像压缩等均制定为统一的规则，学生们可通过电子病历掌握规范的疾病名称、医疗术语。学生们视觉上面对的亦不是一份份笔迹难以辨认含混不清的病历。清晰规范的电子病历有助于学生们养成良好的病历书写规范。

三、问题和对策
      电子病历在临床上的应用明显提高了病历质量和工作效率，但也引发出了新的问题，对临床教学产生了一些负面影响，主要是低年资医生对疾病独立分析能力的弱化，各临床医院实现信息化建设，尤其是临床实现电子化病历后，很多学员在临床中反复套用电子病历模板，使基础医疗质量下降。对这一问题临床任教医生应加强对学习人员的思想教育和责任心培养。

      电子病历最大的好处应该在于为海量的、原本难以汇集和整理的病人临床资料的高度共享和类比分析等提供了技术上的基础。电子病历最大的效益并非在节省医生录入时间上。虽然目前电子病历提供了模板，自定义医疗语义辅助输入等录入手段，从客观上节省了医生的录入时间，但这是否要作为电子病历的终极目标去发展，是有争论的。病历的格式化，模板化有显而易见的好处，但也有隐而不见的隐患，那就是高度统一的病历的另一面就是病历的千篇一律，这对于医疗临床教学是有负面作用的。

      病历书写对医师来说是一项基本功，它需要医师对患者进行仔细观察，对患者病情进行综合分析及合理判断，并以简练清晰的文字表达，这～套基本功需要一段时间的实际锻炼和培养，如果不分情况地越过这一阶段，无论什么人都一律使用现成”模板”书写病历，很可能造成人才培养方面的缺遗。刚进院就使用现成”模板”不一定合适，但优秀的”模版”对低年资医师也是一种很好地进行学习和参考的材料。医院的主任医师和医务部门应根据实际情况做出符合自身实际的管理规定。作为带教教员，对实习医生所书写的电子病历一定要及时、认真地修改并签字，同时要将修改之处和原因向同学提出以引起重视。无论是实习医师还是两年后的住院医师，都要经过一个临床技能逐步提高的过程，这其实也是一个长期不断学习的过程，而病案书写就是培养临床医师基本知识、基本理论和基本技能的必经之路，不能等闲视之。

      综上，电子病历在临床教学中将是大有可为的，深度挖掘电子病历在临床教学中的作用，将有助于临床医学院的临床教学、研究水平的提升。