新一代卒中电子病历系统的建立与应用

申请免费试用、咨询电话：400-8352-114

      临床医生在治疗卒中过程中将产生大量的临床数据，但这些数据往往以书面形式保存，不易直接进行数据的提取、统计和分析，且此类资料唯一存在，不可再生，一旦丢失，极难再现。且如果要提取出对科研有用的信息，还
需要耗费相当大的人力、物力和财力对资料进行再加工和处理。同时，医生对患者进行随访时也很难方便、快速地查询到相关的疾病信息。由于大量历史数据都被束之高阁，医生很难从以往珍贵的临床数据中发现疾病的发展趋势和
其中隐含的规律，这无疑对于疾病研究极为不利。
    近年将专科病治疗研究同电子病历系统相结合已经成为公认的行之有效的方法。电子病历作为医院信息化的核心内容，可协助实现医疗过程的全面信息化Ⅲ。智能化，知识化的电子病历系统可以从多方面、多角度帮助临床医
生完成诊疗活动。新一代的电子病历系统已不仅仅是简单的病历电子化，它还包括将各种病患诊疗信息如检验、影像等集成到电子病历中，还可对大量医疗数据进行统计分析，支持医生Il缶床工作，并且通过电子病历系统的病案质量控制来规范医生的临床诊疗行为。
1 国内外电子病历的现状
       早在1958年，美国就有了将患者资料和数据保存成电子记录的设想，1991年美国医学研究所提出电子化病例记录对医学来说是一项重要的技术。对电子化记录的重视，使得美国的电子化病历发展较快，2004年，美国总统布什在众议院的年度国情咨文中，要求在l0年内确保绝大多数美国人拥有共享的电子病历，还准备以此为基础，建立国家健康信息体系J。电子病历系统在其他发达国家也发展较快，1995年日本厚生省成立了电子病历开发委员会，当年日
本政府投入2．94L日元用于开发及实施电子病历系统。2005年春，英国卫生部签署了一份为期10年，价值55亿英镑的合同，支持发展电子病历／网上预约／网上处方和医学影像系统。
     西方国家和一些医疗发达地区在电子病历的研究与使用上已经取得了很大的实用性进展，对他们的临床医学、医学研究和医学教学已经起到了很大的促进作用。但目前国外还没有出现针对卒中的专科电子病历系统。

    我国电子病历系统起步较晚。1994年，我国卫生部在第6届医药信息大会上提出“希望到本世纪末，我国将有若干家医院能够真正实现完整的电子病历系统”。自1999年起，少数三甲医院开始使用电子病历系统，但都停留在纸质病历的电子化。2002年10月，卫生部制定的((全国卫生信息化发展规划纲要(2003-2010)指出：“三级医院在全面应用管理信息系统的基础上，要创造条件，重点加强临床信息系统的建设与应用，如电子病历等” 。经过近十多年的发展，我国医院电子病历系统的建设已经初具规模。有关方面对电子病历也有相当的认知与重视，但与国外仍有较大差距。
2 卒中电子病历系统的建立
    本次针对卒中的病历系统开发采取医院神经内科、信息中心与公司合作方式。力求开发出符合卒中临床诊治信息承载功能，能够实现科学研究的智能化的卒中电子病历系统。
2．1 电子病历系统建设目标开发出能够满足卒中病历填写界面中直接对文本、图形影像资料或文档中的其他元素进行编辑，所见即所得(what You See Is What You Get)的电子病历模板编辑器。
       新电子病历系统将为临床科研提供有效的数据收集、存储、统计分析工具，为临床科研提供坚实基础。
      根据卫生部于2010年印发的最新版((病历书写基本规范》，建立电子病历系统的病案质控体系，对卒中治疗进行规范化管理。
2．2 电子病历系统总体功能实现根据对卒中病历的分析将系统划分为：卒中病历管理子系统，随访管理子系统，医疗数据统计分析子系
统，病案质量监控子系统。
2．2．1病历管理子系统首先针对卒中病历数据内容的表现形式进行完善。卒中病历数据目前包含：病案首页、住院病历、病程记录、手术记录、会诊记录、知情同意书、出院记录、死亡记录、人院情况介绍表、一般护理记录、危重
护理记录、体温单等，还可包括医技科室图文报告等。总之和医疗相关的文书基本包含在内，因此文书的类别和种类不下几十种，内容涉及广泛，表现起来相对复杂。为了使这些庞大的病历内容能够清晰、明了地呈现给医生，使医
生能够很快掌握病历书写的相关操作，我们采取所见即所得的病历表现形式，使用户在病历填写界面中看到的内容与该文档的最终打印样式完全相同。
    电子病历数据的结构和样式包括以下几种：文本型(如病程记录)，表格型(如一般护理记录、危重护理记录)，图文混排型(如卒中等专科检查和医技报告)，图形数据(如体温单)。允许用户在病历填写界面中直接编辑文本、图
形、或文档中的其他元素，医生还可根据需要将各种患者的检查、化验数据加入到患者的病历模板中。电子病历系统在数据长期储存方面也有优势。按照纸质病历管理要求，门诊病历保留l5年，住院病历3O年，而延伸到电子病历，就是长期在线存储，实时应用于临床和科研。随着医疗管理和医疗技术的变革，随着时间的推移，病历格式、内容等都会有较大变换，因此如何适应这种变换，保持电子病历的连续性，是电子病历系统关键技术之一。
2．2．2 随访管理子系统随访管理子系统主要指出院及门诊再就诊患者临床及科研信息的跟踪管理，其中包括对患者的随访提醒、阶段性病情资料的记载、定期的健康教育等内容。医生可以根据随访内容自主设计随访记录模板，并可以根据时间，姓名等条件查询出以往患者的住院病历及以往的随访记录。长久以来，医院对于大部分卒中患者的治疗重点放在了住院期间，但卒中患者出院后的康复治疗也是相当关键及重要的。医院已经意识到随访的重要性，因此该子系统基本解决了出院患者的随访服务。使医生能够真正了解出院患者的康复情况，对自己的医疗质量有一个真实的评价。对于患者的后续救治可起到非常重要的作用。
2．2．3 数据统计分析子系统该子系统采用病历模板结构化的设计技术，可实现病历的结构化采集、存储、传输。结构化的数据可以进行随时抽取，为科研提供数据基础。医生可通过该系统对大量患者的病历数据利用医学统计相关算法进行统计分析，分析患者用药情况，分析出哪种药适合哪种患者，药量多少最为合适，并且配合各种柱状，饼状图更加直观的显示结果。这些结果不仅适用于治疗，也可应用于论文的撰写当中。
2．2．4 病案质量监控子系统对电子病历系统质量的监控包括建立分层次、分角色的权限管理机制和临床质量管理体系对于分层次、分角色的权限管理机制，本系统采取用户一角色一权限三级模式对系统权限进行管理。这样的权限管理方式可以实现对医生权限按不同力度进行灵活控制。系统设置若干角色，每个角色被赋予使用某些模块、菜单的权限，然后再把角色赋予给用户，一个用户可以拥有多个角色。用户进入系统后，只能看到自己所在角色所拥有的模块和菜单，对自己具有权限的功能进行操作。病历数据访问权限根据医生等级可以分为进修生、实习生、住院医师、主治医师、主任医师。只有拥有特定权限的用户才能对一些敏感的信息进行查询和修改，特别是下级医师的病
历只有他的上级医师可以查阅和修改，并且对每一条修改内容在系统中都要保留修改记录，
做到有据可查，保证了病历数据的保密性和安全性。
      对于临床质量控制管理体系，病历质量包含“事先” “环节”一“事后”的初步计算机化的全程病案质控管理体系，把卫生部于2010年印发的最新版(《病历书写基本规范)中的“病历书写时间规范”、“病历书写要求和内容”及
“病案流转规范”等以计算机软件系统流程形式得以在医院实施与应用。由于计算机网络时代、快捷功能特性，改进了病历质量管理的流程，很好的实现了三级质控功能即医师自评、科室质控、医院质控。

     卒中电子病历系统是专门针对医院的卒中治疗的业务需求而开发的。本系统的建立，可为卒中治疗积累病历资料提供有效平台，增强病历资源在医、教、研、防等方面研究中的应用，规范医生对患者病历的管理，这将对卒中治疗的发展起到不可替代的作用，将成为未来卒中诊疗研究非常重要的数据来源。

     在后续的开发工作中我们还将引入临床路径，使得卒中电子病历系统更好支持医生日常诊疗活动，为日常卒中治疗提供支持。
参考文献
1 姜浩娜，杨芬，刘晓．浅析电子病历[c]．中华医院信息网络大2007．
2 蔡先发，谷凌雁．基于Web方式的小型专科病电子病历系统的设计[J1．电脑知识与技术，2008，2：872-873．
3 陈守数据仓库在医院的应用与实践[c]．中华医院信息网络大会，2007．
4 Dick RS，Steen EB．The com puter—based patient record．Institute of Medicine Report[M]．Washington DC：N ational Academies Press，1991．
5 Halamka J．电子病历与临床信息技术革命一美国的现状及深远影响fJ]．中华医学杂志，2005，85：1513-l515．
6 田红卫．日本电子病历研究综述[J]．中华医院管理杂志，1999，15：446—448．
7 俞康民．电子病历发展趋势【J】．中华现代医院管理杂志，2006，4：68—69．
                                                                                                                                        (收稿El期：2010-02-06)