正确书写病案首页对提高电子病历质量的作用

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     病案首页是病人住院后诊断与治疗的记录．也是医疗、统计丁作的原始资料。病案首页作为电子病历信息简明而丰富的信息总汇 ，是医疗统计、管理决策和临床科研等工作的重要信息来源。我院从2009年起，逐步实行电子病历网络管理。现总结分析电子病历病案首页书写中存在的问题及对策。
1 电子病历病案首页常见错误与分析
1．1 法制观念淡漠。责任心不强病人姓名、身份证号码、出生日期、联系人、联系电话、户口地址、现住址填写不清楚；录人人员手误、医师未与病人或家属进行核对，造成漏填。如身份证号码是每个公民的唯一的身份识别号码，也是病案资料中唯一可靠的标识，可以准确地识别病人身份。但病人人院时经常忘带身份证，人院后书写病历的医师不再追问补填，甚至乱编号码。
      还有将病人姓名写错的现象。常见的是将同音字写错，如“风云” 写成“风云”， “红峰” 写成“红锋”。不但给病人医保报销造成困难，也给病历查询姓名检索造成障碍。办理入院手续时，医师和录入人员应对病人和家属进行仔细询问，对于不能准确提供个人信息的病人，应请病人出示相关有效证件。住址及工作单位填写不够详细。地址填写不准确，如城镇没有具体的单元及门牌号，只填写“××小区”：农村无村、组，只填写“XX县XX乡(镇)”，还有将住址填写为“××派出所”，或将病人住址空白而联系人住址竞填写为“同上”。这会给随访工作造成极大困难。
       将住院病历病案号写错。病案首页病案号和住院证不一致；住院次数不正确，如病人足“食管癌术后放疗”，却填写“第一次住院”。医疗付款方式填写错误，医疗付款关系到病人用药和医院对医保数据的统计，而部分临床医师不知道时就编造或不填。人院日期填写错误，如将新生儿出生日期误填写为人院日期。婚姻状况填写错误，将未婚填写为已婚。病人出院时复印病历，发现这一错误后引起病人投诉，酿成医患纠纷。
1．2 国际疾病分类知识及病案知识欠缺部分医师对首页填写标准概念模糊，漏填、错填及不规范造成的错误较为普遍，疾病诊断名称不规范。常见情况：① 以临床症状代替诊断；② 以检查、化验结果代替诊断；③ 中英文混写，如把“左上肺癌”写成“肺ca”。不能准确描述诊断．或诊断简单、笼统、不确切，不能满足疾病分类条件．无法与
国际疾病分类的要求吻合。由于疾病分类编码的依据不足，干扰、误导编码，不能够按照疾病分类原则正确填写疾病诊断名称，造成误编、漏编、错编，直接影响疾病分类准确性。
       病人死亡，有些医师未填写导致病人死亡的最主要的疾病，只在出院情况填写“死亡”，其他诊断则填上“未愈”或“其他”。损伤、中毒原因漏填或填写“不详”。内科系统的医师经常漏填；而外科医师则经常填写不详，有时只是笼统地填上“车祸”等，手术名称、切口一栏漏填、错填。产科分娩婴儿情况、随诊情况、血型、输血量、输血次数等经常漏填。治疗结果、诊断符合情况经常错填。有意将简单容易诊治的疾病作为主要诊断来提高治愈率，造成以出院病人第一诊断为统计依据的住院病人疾病分类、单病种14项质量指标等统计信息不准确 从而不能正确反映医院的医疗水平和管理水平。

2 采取改进措施。提高电子病历质量
2．1加强医务人员病案观教育针对医务人员书写的电子病历在医疗纠纷中的地位、责任、作用，广大医学生、医务工作者和管理者都应深刻意识到其中的法律风险。从法律角度加以认识和重视，认真学习对《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等医疗损害责任相关法律、法规。医务人员要树立正确的有关病案法规的意识和观念。加强职业道德教育，对新入院人员和实习生实行岗前培训，提高病案书写质量。在全院范围内通过讲座、书面传达等学习方式，加强基础理论学习和认真对照《病历书写规范》，注意提高文字表达能力，做到真实、可靠。
按照规范认真、正确书写，以提高病案书写水平[2]。
2_2提高医务人员的电子病历书写水平请有经验的专家讲授病案知识及国际疾病分类知识，尤其是对ICD一10的了解。定期进行病案知识专题讲座，讲授国际疾病分类知识。以便于临床医师在电子病历书写中选择正确的诊断。定期组织临床医师与实习生学习《病案首页书写规范》、(ICD一10国际疾病分类》和《疾病诊断的治愈好转标准》等，
加强对进入临床的实习生、新毕业的医师、进修医师岗前培训，强调病案在医院医疗质量管理的地位和作用．从源头上把好病案首页的质量关[3]。
2．3 加强电子病历监管
    医院定期对电子病历进行检查和质量评比，制定严格的奖惩制度。对优秀的病案书写者给予奖励，并在全院展览；对不合格的病案书写者提出批评，并给予一定的经济惩罚。每季度对各临床科室电子病历质量情况进行综合评分排名．对优秀科室和个人进行奖励．对问题较多的科室和个人进行处罚。各临床科室中，安排一名年资较高、临床经验丰富、接受过病案知识系统培训的医师负责本科室的病案质量控制。科室主任和主治医师对本科室的病案质量进行把关，在病人出院时，科室主任和主治医师对病案质量进行最后确认，确定合格后签字才能上交、归档。
    推行电子病历是与时俱进的选择。随着信息化时代的到来，病案首页作为电子病历信息简明而丰富的信息总汇。病案首页的填写在电子病历实行中显得尤为重要。病案首页书写质量不仅体现医务人员对病历书写的重视程度．也直接体现了一所医院的管理水平和医疗水平。我们认为病案质量的提高，需要医院相关管理部门、临床医师与病案工作人员共同努力。
参考文献
[1]林敏文．病案首页在病案管理中的作用【J】．现代医院，2009，9(7)：147—148．
[2] 赵倩，劳海彬，王海永，等．电子病案监管防范医疗纠纷【J】．中国病案，2010，l】(9)：l1一l2．
[3] 王海永，赵倩，杜振宗，等．对医学实习生进行国际疾病分类知识教育的实践与体会【J]．医学信息(内外科版)，2009，22(11)：1062-1063．

                                                                                                                                              (责任编辑：常海庆)