构建院前急救电子病历的几点思考

申请免费试用、咨询电话：400-8352-114

      我国卫生部2009年7月颁布《电子病历基本内容架构与数据标准》征求意见稿通知中明确指出：“电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统。”急救中心作为提供院前急救医疗服务的机构，构建符合自身特点的电子病历应努力做到客观、真实、准确、及时、完整、突出重点，达到提高医疗质量，优化医疗资源配置的最终目的?1。
1 电子病历是医疗信息数字化的综合平台
    电子病历(Electronic Medical Record，EMR)是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式_2_ 2。医疗机构采用信息技术实施电子病历，绝不仅仅是用电脑代替手工书写，实施电子病历意味着建立一个具有互操作性能(Interoperabilitv)的信息平台，将分散在医疗机构不同业务信息系统的患者数据集成起来，形成以患者为中心的信息资源库，在各个医疗服务提供点上，实现患者信息的实时访问和共享[3l。

2 构建符合院前急救特点的电子病历
     院前急救病历是急、危重伤病员进入医院之前所得到的医疗救治过程的真实记录，是院前急救工作的原始文件_4 J。由于院前急救工作的特殊性，如涉及多学科、病情急危重、与病人接触时间短、诊断名称欠具体、处理过程简等，决定了院前传统病历必须简单扼要并符合客观、真实、准确、及时、完整的要求，这就对院前急救电子病历提出了一些特殊的要求。
2．1调度信息应是院前电子病历基本内容之一 院前电子病历不是单纯的将传统的纸质病历电子化，必须满足能够促
进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力的要求。院前救治与院内救治最大的不同在于医务人员是走出去实施医疗
服务，而这种医疗服务是从院前调度接收求救信号开始的，类似院内的挂号，但又比挂号复杂的多。在复杂多变的院前急救中，调度员接警受理首先要掌握呼救原因(主要病情)，接车地址(事发现场)等重要信息，然后按照实际需要和可能，合理调派120出车现场实施急救_5j。由于调度工作对患者的成功救治具有不同寻常的意义，甚至包括在呼救过程中的急救方法指导等，因此我们可以给院前调度的内涵定义为一种医疗行为，既然是医疗行为，在院前急救电子病历中就应该反映出来，即包括直接反映调度过程的语音信息，这些信息可以以录音的形式存在。
2．2 急救视频信息等应包括在院前电子病历中 院前急救显然还包括相对短暂的“救”的过程：针对患者现场的救治、转送医院途中的救治、院前救治与院内救治的链接过程等，应当在院前电子病历中得到相应的体现，因此笔者认为基于电子病历的院前急救医疗质量监测的需要应当包括医务人员在整个急救过程中所采取的具体救治行为的视频信息。
2．3 原始纸质病历信息不可缺少 院前急救医疗活动中为了避免侵权责任，在传统纸质病历中最直观的表现为多处需
要患者或患者代理人的签字，因此在目前电子病历尚不能完全代替纸质病历的前提下，电子病历在具备同患者相关的基本文字信息内容之外，还必须包括原始纸质病历的扫描复现图片。
3 实现院前电子病历方式的探讨
3．1 采用电子病历是希望为患者提供一体化、协同化的医疗服务，提高医疗服务系统绩效。院前急救特点决定了现阶段院前病历更多的是院前一院内交接结束后即刻完成，但仍然难以避免遗漏一些重要信息，特别是危重患者，有关信息可能缺失更多，因此选择合适的电子病历实现方式极其重要。
3．2 院前电子病历信息录入的选择 电子病历记录的组成部分除音频、视频是实时录入外，文字如果能实现语音录入
是最佳的选择，否则只能采用实时录入与交接后即时补录的方法完成，相关原始图片信息在特定时间内，如纸质病历扫描图片在提交电子病历时或提交后录入，这样既最大限度保证了院前电子病历的客观、真实、准确、及时、完整，又有效突出了“急”与“救”这两个院前救治工作的重点。
4 克服困难，努力共建
      要实现院前电子病历的良好构建，除了要克服资金短缺、技术人员缺乏等困难以外，必须改变院前电子病历只能由急救中心单独构建的观念，院前急救电子病历要真正满足提高救治能力的需要必须被院内广泛的采用，被院内救治专家及时获知、指导与有效应对，这些都有赖于急救中心与各医院之间共建网络及网络互连基础上的信息共享、实时反馈与及时记录。故此在具备如主控域服务器、备份域服务器、车载移动终端、医院接受终端等基于服务器／客户端(Server／Cfient)架构的网络硬件设备的基础上，必须提高和加强终端问的数据传输与实时交互性能建设，对信息数据传输标准和数据库的设计要求也相应提高。
5 与城市电子健康档案整合发挥更大作用
     院前电子病历是数字化的信息，做好自身安全性、科学性、规范性等过程中将某些信息与当地政府构建的电子健康档案适度整合、共享，既是对健康档案的补充，也有利于病历本身更加客观、真实、有效，必然在急危重病的治疗和保障人民群众的健康水平等方面发挥更加重要的作用，因此政府部门应当认同并给予必要的支持、指导和参与。
    总之，根据院前急救急、短、快的工作特点，在要求院前急救医生以实事求是的科学态度，认真、及时、正确完成病历的同时，各急救中心应以《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》等国家、地方相关法律、法规和规章制度为准则，努力做好院前电子病历的相关工作，尽快实现构建与完善。
参考文献
[1] 雷飞．电子病历在提高疾病诊疗质量方面的应用[J]．中国卫生事业管理，2010，2：92，104．
[2] 卫生部．电子病历基本规范(试行)[S]．卫医政发[2010124号，2010．2
[3] 刘丹红，罗小楠，徐勇勇．电子病历及其应用概述[J]．中国卫生质量管理，2010，17(4)：2—5．
[4] 梁曼，李斌．院前急救病案管理[J]．中国病案，2007，8(12)：8—9．
[5] 郑玉艳．准确把握院前急救派车原则避免发生医疗纠纷[J]．中国急救医学，2008，28(6)：562—563．