中医运行电子病历质量的现状分析

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      电子病历(Cmputer．Based Patient Record)是指计算机化的病历。是利用计算机系统记录、存储、传输、整合患者有关健康或疾患诊疗状况的电子信息载体，主要包括临床资料、检验检查数据、医学影像资料等内容。电子病历系统的运用是现代化医院质量管理和病案管理的必然趋势l 。运行病历的管理是病案管理的一个薄弱环节，运用电子病历管理系统对中医运行病历质量进行实时监控，极大的提高了工作效率，对于及时发现病历质量缺陷，促进中医发展，提高中医学生培养有特殊的意义。
1 资料与方法
1．1资料来源 应用电子病历系统随机抽查的2009年12月一2010年7月临床各科运行中医电子病历1000份，进行
实时监控。
1．2 参照卫生部《病历书写基本规范》和《中医临床诊疗术语》(疾病部分、征候部分、治法部分)、《中医病证分类代码》、《中医病证诊断疗效标准》、中药名称依照《中华人民共和国药典》的相关部分制定_2]评分表进行质量控制，甲级病历≥90分，乙级病历71分～89分，丙级病历≤7O分。
2 结果与分析
2．1 本组1000份病历资料中，甲级病历877份，乙级病历123份，无丙级病历，病历甲级率为87．7％。其中非手术科室569份，占56．9％ ，甲级病历503份，甲级病历率94％；手术科室431份，占43．1％，甲级病历347份，甲级病案率为81％ ，见表1。

2．2 缺陷频率=该项缺陷频次／缺陷总数，缺陷出现率=该项缺陷频次／病案数本组病历缺陷总数976项次。其中非手
术科室缺陷总数为444项次。手术科室缺陷(532)频次多于内科(444)。手术科室和非手术科室缺陷频率分别为53．2％
与44．4％。
2．3 缺陷频次较多的前十位项目见表2，

缺陷最多的是人院记录，缺陷率32．6％ ，其次分别为上级医师查房记录、病程记录等。

2．4 中医内容缺陷统计频次较多的前五位见表3，

缺陷最多的是辨证部分为84％，其次是用药和治法分析等。

2．5 本组运行病历存在的缺陷
2．5．1 病程记录不及时、内涵质量不高 医师对日常病程记录未按时完成，首次病程记录中诊断依据及鉴别诊断过于简单，流于形式，未反映出医师临床诊断的基本思维能力；诊疗计划重点不突出，病程记录无分析或分析过于简单等，影响了病历整体质量。
2．5．2 上级医师未及时签名 上级医师对下级医师书写的病历、病程记录、上级医师查房记录、手术记录及手术记录等未及时进行修改并签名确认。
2．5．3 内容不完整 如知情同意疏漏、缺项如不填日期、无医师或患者签名；自费药品、自费项目、贵重药品、贵重材料漏签名等；病人放弃治疗、自动出院、危重病情的交代等告知不充分或无患方签字确认；医患沟通记录沟通要点过简、未记录患方意见等，造成知情同意书有名无实，给可能发生的医疗纠纷留下隐患_3 J。
2．5．4 围手术期的问题中等以上手术无术前讨论，风险预知及必要的应对措施不充分，术前缺术者查看患者的病程记录、术后连续三天无病程记录，术者或上级医师不完整，手书记录不及时完成等。

2．5．5 中医内涵缺陷辨病辨证依据是整个中医病历的精华所在，是四诊摘要与辨证的浓缩结合，要求有病因、病位、病机、舌脉象、标本缓急的辨证，最后有辨证结论。发现辨病辨证依据、辨证分型千篇一律，大多套用模版或照抄教科书，缺乏针对性。病程记录中辨证与治则不符，治则与治法不符，方药与治法不符，或缺理、少法、无方、用药杂乱，或前后矛盾，或有证无型，或有型无证，错漏百出，医院重视发展临床中医特色建设，但是在病历中对中医的特色优势没有反应出来，重视用药，不重视中医理法方药完整理论体系协调统一。
2．5．6 拷贝问题计算机书写病案减轻了临床医师的负担，但随之而来的拷贝病历已成为一大隐患，所写病案缺乏真实性、可靠性，不仅给医疗工作带来隐患，也使存档的病案失去利用价值。
3 讨论
3．1 重视病案中中医内容的书写与监控通过每个案例的完整书写和辨证分析，理法方药协调一致，使中医病案能从
真正意义上体现中医的特色与优势，对于促进中医发展和临床学生中医基本功的培养有特殊的意义。
3．2 抓薄弱环节，加强运行病历的质量监控病案是医务人员客观、真实、完整记录患者诊疗过程的重要文件，病历环节质量直接影响病案质量。加强病历环节质量管理具有十分重要的意义，将存在的隐患及时解决，对于保证医疗质量的持续改进和发展具有举足轻重的作用¨4 J。
3．3 加强病案的实时监控用电子病历管理系统在网上对病案动态实时监控，节省了大量的人力物力，提高了工作效
率，将检查出的问题及时反馈给当事医师，以确保医师及时知晓病历书写中存在的缺陷，并督促改进，避免再次发生类似的缺陷。
3．4 建立强有力的奖惩制度，对优秀病历进行奖励有问题的在疏导教育的基础上视情况辅以适当的惩罚，评分纳入科室绩效考核体系中，目的奖优罚劣，逐步建立良性循环，有效的调动医生的积极性，一定程度上提高提高医疗质量。
参考文献
[1] 范启勇，王杰宁，邬惊雷．数字化医院的内涵、特征和基本框架[J]．中华医院管理杂志，2006，22(1)：57—58．
[2] 岳琳哲，施诚．病历、电子病历与中医电子病历[J]．医学信息，2006，7(19)：1123．
[3] 尹长义．病历书写与医疗安全[J]．中国病案，2002，3(2)：19—2O．
[4] 王世彤，楚恒群．运行病历的监控体会[J]．中国病案，2008，9(5)：16—17．