电子病历是医院档案发展的趋势

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       医药卫生档案是指在医药卫生工作中从事医疗、防疫、科研、教学、药品管理、卫生行政管理以及其他各项工作中形成的、具有保存价值的各种文字、图表、声像以及其他不同载体、不同形式的历史记录。病历属于医药卫生档案的一种， 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。1991年3月9日卫生部发布实施的《医药卫生档案管理暂行办法》第16条第2款第13项规定， “住院及门诊病历和各种检查的申请单、报告单、登记本以及病理切片、照片、图纸、x线片等” 属于医药卫生档案，应归档并“单独存放保管” 。《办法》第 3条规定，病历作为医药卫生档案，是“国家档案的重要组成部分，是国家宝贵的资源” 。随着计算机网络技术的飞速发展． 医院电子病历档案 (EMR)为医院管理提供了快捷、简便、准确、灵活的信息服务。已被卫生部门关注、重视和使用。由于纸质病历档案的归档管理、方法、标准已经不能完全适应于电子病历的归档和管理． 因此，电子病历成为了医院档案管理的发展趋势。

       根据美国病案研究所对电子病历的定义：

     “电子病历是一个医疗企业存储病人信息的场所，得到数字化电脑输入的支持，并与其他信息源合并成为一个整体。” (1)电子病历是记录有关病人健康和医护状况的终身电子信息载体，是由医护人员客观、完整、连续记录病人病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，亦是医院信息系统(HIS)的重要部分。

一、与传统病历相比电子病历具有以下优势：

(一)有利于提高工作效率

        1、节省时间。传统书写一份病历耗费时间比较长，并且因个人风格不同，难以规范。使用电子病历后，通过方便的录入与编辑和典型病历模板， 自动打印输出， 自动计算与统计，大大地提高病历书写效率。计算机自动处理医嘱也取消了护士的转抄工作，上级医师在审阅时亦可以同时进行修改，使整个医疗过程方便快捷。

        2、字迹清晰规范。传统病历以手工书写为主，个人的字体和表达存在差异，加上工作量的繁重导致很多医生书写的病历字迹潦草难以辨认，医医、医护以及医患之间交流产生困难，甚至有歧义或误解。使用电子病历可以用规范的格式、字体来表达。避免了字迹不清晰造成的纠纷或矛盾。在出现个别错别字需要修改的情况下，亦不需要重新誊写，大大节约了病历书写的时问，亦有效地避免了“刮擦涂”等违规现象。

       3、便于检索查阅。传统借阅病历需要到病案室先进行检索，然后再去查找纸质病历挡案。使用电子病历管理系统后，有利于检索审查，医师可以在任何一台联网的电脑上查找所需要的病历，大大的提高了环节的效率。特别是在病案讨论和多科室联合大会诊中，利用电子病历与多媒体技术相结合，会取得更好的效果。管理部门亦可以随时对全院各科室患者的病历进行调阅与检查，及时发出整改意见和督促医务人员规范医疗行为，充分发挥其检查指导和监督功能。

 (二)有利于提高工作质量

      1、依据充分。传统的病历记载的诊疗经过随意性比较大，没有固定的程序，只能根据医护人员的经验来进行诊疗，而患者的既往病史也仅依靠患者或家属的陈述，可靠性比较弱。而使用电子病历具有规范化的格式和程序，减少了诊疗工作中的随意性，医生可以随时调出患者既往住院资料，来了解患者既往的病史，同时亦可以帮助医生寻求同类疾病治疗处理的参考方案。同时为了确保病历资料的完整、及时、可靠，电子病历可利用信息技术，使文字、图像、声音结合起来，可以更生动真实地反映病情及治疗效果。如：x线、MRI等影像资料用电子信息保存，也能确保医疗信息的需要。

      2、便于监控。传统职能管理部门以及上级医师对病历的监控是必须通过翻阅病历的形式来实现，而目前的状况是逐渐发展成一种被动的监控也就是说只有在接受检查的时候才会进行病历的质控，平时的工作中几乎是一片空白，这样病历的质量是得不到保障的。而采用电子病历管理系统后，上级医师可以通过系统了解全部的病历情况，并可以直接审阅和修改。质量监控管理部门亦可以通过监控系统实时观察到病历书写的情况，对于未能在规定时间内进行书写的情况及时追踪和反馈，大大增强了监管力度。

      3、编码准确。传统的ICD编码是在病历归档后，再书写在病历上；对于诊断不确切的ICD编码，需要与临床医师进行再次确认。而I临床医师对ICD编码又不十分熟悉，有时甚至会产生错误的认识。实行电子病历后，在医生进行书写诊断时， 自动生成ICD编码，对于没有ICD编码的诊断，被认为是无效诊断，这样亦规范了诊断内容，便于医政管理。

 (三)有利于节省运营成本

按照《医疗机构管理条例实施细则》对住院病历管理的要求，医疗机构对患者的住院病历保存期不得少于三十年。这就需要医疗机构开辟空间对历年患者的病历进行保管，在人力、物力、环境上需要很大的投入。推行电子病历后，对于年住院超过2万人次的医院， 每年只需要几张 DVD光盘就可满足所有的信息存储，l台标准配置的服务器直接可以存放2O年的电子病历(2)

二、电子病历发展病历存在的问题及对策

        虽然电子病历有很广的发展前景，我国电子病历的应用也很热，南方一些地区医院已经将有没有电子病历作为HIS招标的人围条件之一，但与医院对优秀电子病历产品的需求相比，国内公司在这方面的研发投入还明显不足，电子病历在我国刚刚起步，由于认识和实践上均存在不足，所以电子病历仍存在很多的问题和缺陷，需进行进一步的整改。

       目前电子病历主要存在的问题是表现形式上只限于文字的处理，没有真正体现出计算机管理的优势，不利于信息的检索，传递与共享。医生在编写病历时套用模板，不认真修改编写原有病历模板，只做简单的复制粘贴，这样就会出现电子病历重复的现象，病历特点、症状和体征出现混淆。由于对电子病历的修改不会留下任何的痕迹，有些不及时的记录和治疗情况以及不真实的修改，使得病历缺乏真实性和法律权威性。

       电子病历的出现及发展是医院档案发展的趋势，作为信息时代的产物，电子病历在我国刚刚起步，我们的地在病历还需要跨越技术和标准两道坎，找到能够兼顾临床和科研需求的方法 (3)。涉及到的几个关键技术研究包括：半结构化框架与模板的关系、术语的标准化问题、专科病历的标准化、智能化模板的研究等。在现行法律法规的框架下建立电子病历编写和录入质量标准，统一规范设计，加强电子病历的管理。规范病历形成过程中的各种制度，要制定新的电子病历质量考核考评条例，确保各项记录编写录入的准确性和真实性。同时提高相关认识，加强对病历书写的管理和监督。

参考文献：

1、赵燕燕等． 电子病历利与弊的探讨．上海中医药医学学报，2008。5：84—85．

2、符庆丹． 电子病案管理发展的必然趋势[J]中国医院统计，2005，9(12)：281—282．

3、何雨生．电子病历应用需跨越两道坎．中国医药导报．2007，13：26—27．