数字医院模式下电子病历的无纸化存储

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      近年来，随着医院信息化建设的不断深入和发展，人们对电子病历无纸化存储系统的理论探讨、技术研发、临床应用、规范管理和标准立法等一系列问题，已经成为有关部门和业界人士共同关注的热点，也是世界各国的重点研究课题。电子病历无纸化存储之所以受到前所未有的关注和重视，是因为它是临床信息系统研发和应用的核心，是医院信息化建设向纵深发展的关键，是开展区域医疗卫生信息化的起点，也是满足国民健康服务信息需求的源头。

       电子病历无纸化存储是医院信息系统发展到一定阶段的产物。作为患者医疗信息的集合，它是建立在医疗过程全面信息化基础上的。电子病历无纸化存储系统中病人的临床数据信息来源于医院信息系统的各个环节，包括患者在医疗活动中产生的大量文本、图像、声音和其它多媒体内容，它能够实现患者病历信息的采集、加工、传递、存储、表达和利用，其优点是显而易见的。积极研究探讨电子病历系统是临床信息化建设和发展的需要，无论对提高医疗质量、工作效率和医院规范化、网络化管理，还是再医疗保障、病人信息一地共享等方面都具有十分重要的意义。

       电子病历的特点：①传递速度快；②共享性好；③存储容量大；④ 使用方便；⑤成本低。有了以电子病历无纸化存储为核心的医疗信息系统，医疗工作的过程将会有很大的变化。如果一个急诊病人突然来到医院，医师可以将病人身上所带的一卡通插入计算机，这样计算机就会立刻显示出病人的有关情况，如性别、年龄、药敏等等，此时医师就能够根据病人的临床表现开出需要的检查项目单。完成检查后，经治医师能够立刻得到检查结果，并作出诊治处理意见。若果是疑难病例，经治医师还可以通过计算机网络系统请上级医师或专科医师进行会诊。上级医师或专科医师可以在自己的办公室或家中提出会诊意见，以帮助经治医师做出治疗方案。电子病历和计算机信息系统的应用，将使这个医疗会诊的时间大大缩短，质量大大提高。

       在医疗活动中医院与患者之间能够得以紧密联系的一条纽带就是病历。病例在过去的时代是以纸质材料为记录，完全依靠手写操作。在信息化的今天，医院管理也逐渐进入信息化，使医疗效率大大提高，同时也有效地改变了医疗质量降低医疗成本。但病历在医院管理信息化重要的一部分并没有发生实质性的变化。即使是一些条件好的大型医院也依然在使用着纸质病历。电子病历并没有在医院管理信息化中得到很好的发展。电子病历无纸化存储的发展可以带来什么样的好处呢，主要体现在下面的几个方面：

       一是可以更好地实现信息的共享。病历在计算机里存储，方便医生们进行查询了解同一类型病案，会诊也更为简单方便。同时不同医院也可以在不泄露病人信息的情况下实际资源共享，从而更好地推动医学的发展。

       二是提高医疗效率改善医疗质量。查找病案时如果是纸质材料无疑会需要大量的时间，在计算机里只要输入相关的主题词就可以有大量的信息供参考。信息的利用效率大大提高。

      三是记录的方便性和信息的及时性，一些客观的可由机器设备完成的检查信息能够自动记下来，则会节省不少时间，同时信息的及时性，只有使用计算机才能更好地办到，而对于医疗工作来说及时性尤其重要。

      四是可以解决当病人由于种种原因导致的兵力的丢失而对就诊造成的不便，如果计算机里有记录，医生则可以通过查询得到该病人以前的就诊记录，这样也大大地方便了病人就诊，也能更好地体现以病人为本德思想。

      五是方便医院内部的管理。各种原始数据可以再医疗过程中及时地采集，形成管理指标并及时反馈，达到环节控制的目标。

       六是通过电子病历可以建立各种病症的典型医疗计划，什么时候完成什么工作，进行哪些检查。同时，不用纸质病历也可以节省成本，达到有效地控制医疗成本。

       电子病历无纸化存储是将传统的纸质病历完全电子化，是医务人员在临床诊断治疗中，对患者病情变及诊疗经过客观变化的完整文书记录，它能够实时反映患者整个诊疗过程，储存患者现今纸张病历的所有医疗资料。但由于电子病历出现的时问较短，应用中不可避免地存在以下问题：

       第一， 病人信息来源多，病情复杂，以病人为中心的信息集成难度较大。

       第二， 病人信息的结构化难度较大。

      第三， 电子病历的智能化服务功能难度较大。

      第四， 电子病历的安全性问题难度较大。

      因此电子病历无纸化存储要得到好的发展，要依靠于现代的网络科学技术，解决技术上的难题，在安全性与方便快捷之间取得一个平衡。还有一个更为重要的是法律法规的保障，对安全性进行保护，只有这样才能更好地保证电子病历无纸化存储的安全性，保障病人的权利不受侵犯，让医疗行业与病人共同受益。因此，电子病历无纸化存储的发展出了依靠技术，更要有制度的保障，只有这样才能健康发展。

   参考文献：

【1】曹原，齐静．电子病历在医院实施HIS系统中的优点及不足．青海医药杂志， 2005，(1o)：33—33．

【2】李华才．电子病历是医院信息化建设的重中之重。中国数字医学。2008．03．

【3】栾玉红，张金升，张文淑．当前电子病历应用中存在的问题及对策啊．中国病案，2O03A(3)：40．

                                                                                                                                          收稿日期：2010-03—25