基于片段和标签的口腔专科电子病历模板的设计与应用

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       口腔专科电子病历模板(computerized medical record tem—plate)是根据口腔疾病特点，引导口腔科医师输入相关诊疗信息，使口腔专科疾病检查、诊断、治疗有序化的一种工具，是电子病历系统的重要组成部分L1]。成熟的口腔专科电子病历系统必然包含各种类型的专科病历模板，一方面减轻医师临床病历书写负担，缩短患者就诊时间；另一方面实现结构化的电子病历，提醒和引导医师的诊疗过程，规范病历数据内容，为今后电子病历的查询和管理打下基础[2]。由于口腔专科病历的书写方式与临床医学存在一定的差异性，一般的临床电子病历模板设计并不适用于口腔专科临床应用。因此，本研究根据口腔疾病的诊疗特点，开发设计了一套适合口腔专科临床应用的电子病历模板，以便更好地促进口腔专科电子病历系统的推广应用。
1 材料与方法
1．1 硬、软件设备及开发平台
1．1．1 硬件设备医院信息管理系统(hospital informationsystem，HIS)备份服务器采用HIS备份服务器。SQL Server采用IBM 公司的xSeries366型服务器。
1．1．2 软件环境网络操作系统采用Windows 2000 Server，运用HTML网页制作和XML结构开发语言进行网络系统开发；客户端操作系统使用Windows 2000／XP；后台选择Ora—cle9i数据库。
1．1．3 开发平台DreamOA Mx 2004软件，以HTML、xML、C#语言作为开发语言_3]。
1．2 方法基于重庆医科大学口腔医院与智业软件工程有限公司联合开发HIS，本研究采用面向对象技术，结合HTML、xML、C#语言，通过DreamOA Mx 2004软件进行模板设计。设计分为3个部分：模板页面设计、片段设计和标签语言设计。通过以上设计的灵活组合实现不同类型模板的制作。具体设计方法如下。
1．2．1 模板页面的设计先由口腔专科医师设计最初的口腔专科电子病厉文字稿，再通过DreamOA Mx 2004软件制作转化为模板页面。页面采用CSS样式表设定。模板宽度、颜色、字体、边框线条和定位表格等样式要求规范、美观、简单，能够直观反映口腔专科病历特点。
1．2．2 片段的设计片段是针对某一张病历的内容根据疾病性质预先将描述性的语句片段记录在模版里，以方便在书写电子病历时能直接将模板片段提取到电子病历内，代替手工输入。片段按照病历类别、病历内容、病种类别、模板片段类别、模板片段等5级结构来分类、收集数据。

1．2．3 标签的设计为实现替换、提取、定位等特殊功能，本研究模板设计加入了可识别的特殊标签，包括自动域标签、首页提取标签、XML结构化标签、SELECT标签等。具体介绍如下：(1)自动域标签。主要实现以模板建立病历时患者信息的自动插入功能，如患者姓名、性别、科室等基本信息。其实现方法是在编辑模板时，确定要替换的位置，插入形如下面的标签元素：<SPAN id—domain type一”0”value一”patient．name”
>&nbsp；< ／SPAN>。(2)首页提取标签。电子病历首页填写是否完整、准确、规范是影响网络数据统计质量的最主要因素r4]。为方便病案管理人员对病历首页内容进行提取、填写和修改，本研究专门为电子病历模板的首页内容，如诊断、病案质量等设计了修改接口，通过特殊的属性标签(诊断标签，ICD码等)实现其功能。诊断标签书写方法：<TD width=269 a—lign= left valign= ”middle”bgColor= #ffffff class—R—B—lineid=”icd．name”value一”diagnosis．main”test一”主诊断”>&nbsp；％ ／TD>。ICD码书写方法：< TD align一”center”valign=”middle”bgColor=#ffffff class—R—B—line id一”icd．code”value一”diagnosis．main”> l~nbsp；< ／TD> 。(3)XML结构化标签。为实现病历信息的共享，本研究定义了一个相对固定的XML病历结构，可将病历文档的内容提取为结构化的xML文档。本电子病历系统支持用户定义病历的XML结构，适用各种电子病历结构化标准。用户只要定义好病历的XML结构以后，将对应节点的属性“HTML”值作为模板里要结构化内容的元素的“XML”属性值，系统就会自动提取当前元素内容写入生成的XML文档相应结点，并可自动将病历文档的HTML属性值和内容提取为结构化的XML文档，具体参见冯格等的研究。(4)SELECT标签。主要实现选择输入的功能。其实现方法是在编辑模板时，确定要替换的位置，插入如下形式语句(O代表单选，1代表多选)：se1ect一“O／颌间牵引／Ⅱ类牵引改善前牙覆合关系／Ⅲ类牵引纠正前牙反合／中张牵引／匣形牵引／Z 角形牵引／交互牵引／垂直牵引”建立病历时。如果要设置多选，只要改为：select一“1／颌间牵引／Ⅱ类牵引改善前牙覆合关系／Ⅲ类牵引纠正前牙反合／中张牵引／匣形牵引／三角形牵引／交互牵引／垂直牵引”即可。

2 结果
本研究成功建立了口腔专科电子病历系统的模板模块，经重庆医科大学附属口腔医院各科室临床初步使用，该病历模板实现了以下几种功能。
2．1 病历的快速录入片段、自动域、选择标签的设计使病历输入方式多样化，病历书写方便、快捷。

2．2 基本信息管理全面记录患者档案资料，如：姓名、职业、年龄、性别等信息，见图3。
2．3 门诊病历管理建立患者门诊病历，包括IC卡编号、医师信息、患者主述以及检查、诊断等信息(图3)。
2．4 治疗病历管理建立详细的治疗记录，包括治疗方案、x片、CT片等诊疗信息，见图4、5。
2．5 病历查询根据用户需要，可对病历中的相关信息进行单一或组合条件的查询，并形成报表进行预览打印(图6，7)。

3 讨论

建立结构化电子病历的最终目标是实现卫生信息的交换和共享。目前关于电子病历模板的设计存在过分强调结构化设计的弊端，由于口腔疾病千变万化，没有一种模板能适用所有疾病，故这种设计很容易导致患者病历信息的不完整，最终不能充分实现信息交换和共享]。本研究汲取前人模板设计的经验教训，基于口腔专科HIS，应用HTML、XML、C#语言开发了口腔专科电子病历模板。
3．1 基于片段、标签语言的半结构化电子病历编辑录入过去，电子病历模板存在电子病历结构化与医师自由表达诊疗思路的矛盾。为有效解决该矛盾，本研究在确定的病历结构基础上，针对病历中的描述性内容，定义了一个基于片段、标签语言(自动域，select标签)的半结构化病历模板，实现了在病历结构框架下的内容导航，支持自由文本录入，允许用户定义专科病历要求的交互式模板。该设计一方面提高了口腔专科电子病历录入速度，另一方面实现了口腔专科电子病历的结构化，解决了模板设计中一般与特殊、个体与群体、常规与例外的复杂关系。
3．2 提高了病历书写质量，将电子病历管理由终末控制转化为环节控制本研究中病历模板中XML结构化标签和首页提取标签的设计减轻了病案管理难度，通过电子病历系统提供的病案系统接口，实现了病案统计系统的首页录入工作自动化。这不仅利于监控口腔专科电子病历质量，其即时提醒和统计功能，也使病案首页的数据更加准确实时，将病历质控由终末控制转为全面的环节控制(时限控制、内容控制、智能检查等方面)。
3．3 完善的口腔专科电子病历查询功能在口腔专科电子病历模板设计中采用了XML结构化标签技术，当医师采用自然语言书写病历内容时，系统在后台自动对病历文本内容进行解析并实现XML结构化，有利于口腔专科电子病历数据的共享与交换，实现了电子病历系统强大的查阅、统计以及全文检索功能。
       综上所述，本研究基于片段、标签设计成功开发了适合口腔专科临床应用的电子病历模板，该套模板界面美观简洁，病历书写方便快捷，实现了对电子病历的统一管理，为建立口腔专科医院电子病历数据库和电子病历的共享、交换中心提供了信息载体，也为今后建立完善统一的口腔专科电子病历模板库提供了借鉴。
参考文献：
【1】Yamazaki S，Satom ura Y，Suzuki T．The concept of”tern—plate”assisted electronic medical record[J]．Medinforma—tion，1995，8(1)：249．
【2】黄穗．电子病历中的模板及其实现方法I-J]．计算机工程与设计，2004，25(2)：203．
【3】陈定根，宋锦磷，明志强，等．网络化口腔正畸电子病历管理系统的研制与应用[J]．重庆医学，2007，36(4)：293．
【4】张萍，范忠武．加强电子病案首页管理提高网络数据统计质量[J]．第三军医大学学报，2003，25(5)：462．
【5】冯格，宋锦磷，明志强，等．基于HL7标准的XML语言在口腔正畸电子病历中的运用[J]．重庆医学，2008，37(5)：453．
【6】刘乐宝．结构化的智能电子病历系统[J]．中国医院，2004，8(2)：58．
【7】刘静，沈蓓，黄学宁，等．电子病历结构化描述内容与专科病历模板[J]．现代医学，2005，33(6)：417．