医保转向控费

申请免费试用、咨询电话：400-8352-114

      “截至20l0月底，城镇居民和城镇职工医疗保险参保人数达~：fJ4．24{Z,人，新农台参保人数达到8．351"L人。”在这些官方数字背后，新农合、神木、诊断相关组(DRG)、电子病历、临床路径、医保托商等关键词影响了整个医疗行业。但是，在这些关键词背后，2010年的医疗保障却始终在“花钱”和“省钱”之间纠结。
       新农合是摆在中国医疗卫生决策者面前的“甜蜜烦恼”。在201O年，新衣合基金的筹资水平达到了前所未有的
200元，其中农民个人负担30元。根据“十二五”规划，到2Ol5年，这个数字将达到3【)(】元。卫生部部长陈竺说：“我们原来没有钱，现在是钱太多了，必须得控费!”
     钱多的问题只存在于新农合，城镇居民和城镇职工医疗保险却在为如何节省医疗费用而头痛。20lO年年初，卫生部用临床路径打出了控费的第一拳。
l    临床路径对控费到底有多大影Ⅱ向?这是一个根本问题。北京大学人民医院信息中心主任、院长助理刘帆认为，“临床路径对于医院的费用基本没有影响。因为临床路径的收费标准是医院自己制定的，就是由后付换成预付而已。换句话说，每个医院由于地区经济水平和药品、检查设备的差别，都在制定各自的临床路径。尽管要以卫生部发布的l l2种病种为基础，但是每个病种的定价是不统一的，所以医院都在用原来的收入标准来定价，对控费没有太多作用。在公立医院仍然要靠盈利来维持生存和发展的今天，和在国家推行药品零差率、医院不再以药养医的明天，谁来补偿医院的资金缺口?临床路径的作用应该是规范医生诊疗行为和引领支付方式改革方向的技术，而不是直接的控费手段。”
     控费的第二拳是支付方式改革。黑龙江、北京、宁夏等地医院积极尝试DRG系统的建立，DRG病种迅速增加。黑龙江省牡丹江市将DRG病种扩展到了600种。但是，德国医疗保险DRG专家Hubert认为，缺乏全国统一的标准和规划仍然是制约中国DRG发展的主要瓶颈。各地疾病谱不同，药品和耗材各异，连病名部千差万别。另外，中国的基本医疗保险基金仍未达到省级统筹，这些都为支付方式改革以及建立全国统一的支付系统设置了障碍。
    全国统一的支付标准和医保基金不好建立，各地政府便在管理体制上转向自主探索。2010年，各地纷纷尝试将医保基金委托给商业保险公司经办，其中洛阳和湛江经过了几年的探索，形成了可供借鉴的托管模式。然而，在全国
122个县区政府正在尝试新农合和城镇医疗保险委托商业保险公司经办的繁荣背后，这种模式是否具有持续繁荣的土壤?
     社会医疗保险托管的目的是要实现社会医疗保险出资人和管理人的分开，即管办分开，从而实现从前政府所无法做到的，特别是对医保基金的专业化管理。而目前的商业保险公司更多的是在执行政府交给的任务，在政策制定和基金筹集决策上没有发言权。另外，相应激励政策的缺乏也使得商业保险公司没有主动控制医疗费用
的动力。同时，参与药品定价谈判的经纪人机制也亟需建立。

     我们不敢奢望依靠上述举措即能把吞噬医疗费用的黑手彻底斩断。毕竟这些举措都是舶来品，外国人依然在用这些招数，和医疗费用的剧增与形形色色的欺诈进行着激烈搏斗。中国医疗保障的道路还有很长。