关于病历档案“双轨制’’管理的探讨

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       随着计算机网络技术的飞速发展及医院信息化水平的不断提高，医院管理信息系统(Hospital Information System，HIS)已不仅仅局限于临床业务科室中的应用。而是逐步向医院整个管理流程的各个层面扩展。电子病历档案系统也正是信息化技术发展带来的革命性进步，其极大地扩展了病历档案管理工作的内涵，使得病历档案管理工作的理念、管理模式、服务范畴、病案信息的价值都发生了巨大的转变。但是，由于我国电子病历档案的开发应用起步较晚，实际应用多是医院信息系统功能的简单扩充，且各系统之间不能实现数据交互和共享．不能实现患者所有信息的采集、加工、存储和传输服务，同时．尤为重要的是现阶段电子病历档案的法律地位还没有明确确定，医务人员的电子签名尚不具备法律效力。此，电子病历档案系统的应用并没有真正实现无纸化病案管理，而是采取“双轨制”的管理模式，即电子病历档案与纸质病历档案并存的一种档案归档管理模式。
1医院病历档案管理现状
        目前大部分医院采用电子病历档案与纸质病历档案并存的管理机制，即临床医务人员通过电子病历系统录入病案
的各项内容。然后打印成纸质病案，人工签名后由病案室归档保存。形成这两种病历档案并存的原因有很多，除了法律、规范标准等因素外。重要的还有网络技术的影响。由于网络技术发展较快，过去的许多检查、检验等设备与计算机网络设备的数据接口不吻合，致使许多资料无法输入，也有采用医学影像传输系统(PACS)的系统，但也不能完全解决所有的接口问题。资料不全也就形成了不完全的电子病案f】1。
2病历档案“双轨制”管理的实施
    病历档案在医疗活动 科研及学术、教学、社会保险及检法机关取证方面都有非常重要的利用价值，这就要求充分
利用计算机和网络通讯技术，快速查询传递病案信息，所以应采取“双轨制”管理模式。为了确保病历档案“双轨制”管理的顺利推进，需要做好以下几方面的工作：第一，结合医院实际情况，制定整套病案双轨制管理模式的制度，明确管理职责。电子病历档案来源于临床科室．其制作或处理者包括各级医护人员，信息管理员和计算机技术人员等。因此，须在有关人员的工作职责中明确电子病历制作、运行、存储、备份、登记、归档及电子病案管理、安全管理等工作职责，尤其应指定主管领导和主管部门对这项工作进行统一协调、督促检查。第二，将原有单纯纸质病案管理流程优化改造。在单纯纸质病案模式下，已有一套比较完善的规章制度，包括病案的收集、整理、质检、归档、存储、借阅、复印利用等。实现电子病历后。须建立一套与之相适应的管理制度、规范流程。如对电子病历档案的签收、归档、质检、调阅、复制、取证、追踪、定期备份等，尤为重要的是如何防止非法查阅、修改、拷贝、删除等不良操作。如电子病案和纸质病案有着两种截然不同的归档方式。传统纸质病案的归档方式：先对收集回来的病案整
理、质检，然后建立档案号及索引，再把病案按一定的索引顺序排序于库房的病案架上，这就完成了纸质病案的归档。而电子病历档案的归档方式比较复杂，一般来说有逻辑归档和物理归档两种：逻辑归档是指在计算机网络上，将电子病历档案的物理地址存放在由HIS控制的服务器中。物理归档是指对经过计算机处理的电子病历档案。通过拷贝或刻录到载体上，即将数据刻录成只读光盘，把数据转换到安全的存储载体上去121 由此可看出两种病历档案的管理模式是有区别的。
3病历档案“双轨制”管理存在的问题及对策
3．1证据价值
    从病历档案(电子和纸质)的证据价值来看，其原始凭证性得不到有效保障。在某种特殊情况下，进入归档状态的电子病历还是可修改的。纸质病历可重新打印签名[3】。因此，必须建立和完善电子病历档案安全认证体系，对医院电子病历档案形成、保管和利用过程进行保护。通过运用先进的软件技术和完善的管理制度以确保电子病历档案的真实、可靠、完整性．如采用数字证书技术、加密技术、电子签署技术、跟踪技术、权限控制技术等，明确各级医务人员浏览电子病历和增加新的电子病历资料的权限，防止病历被篡改。同时制订电子病历档案各类参与人员的责任制度，载体及转换登记制度等一整套科学、严密的管理制度，消除电子病历档案失真的隐患．使电子病历档案得到安全保护。
3．2法律上存在的问题
     由于我国卫生信息立法相对滞后，对于医务人员电子名的法律效力尚没有明确规定。因此一旦发生医疗纠纷时，
电子病历档案是不能用来做法律证据的，在推进电子病案普及的过程中，政府方面扮演着举足轻重的角色。国外电子文件管理成功的国家，有许多成功经验值得借鉴，如将电子文件管理社会化和法律化，包括纳入政府公共管理法规体系，以保证电子文件控制力；纳入事务活动法规体系，以保证电子文件证据力；纳入信息利用法规体系，以保证电子文件服务蜘。因而，政府应该在卫生信息立法方面做出更大的努力。
3．3电子病历优、劣势
     电子病历系统里有各种各样的模板、字典库，在给医务人员带来极大方便的同时，也造成了部分病历信息的雷同。主管部门应定期开展培训。通过学习教育。提升医务人员的职业道德品质，提高其责任心，强调在使用相关模板的复制、粘贴功能后．必须认真检查病历内容。以及做必要的修改、补充。
     计算机技术的发展日新月异，电子病历系统也在不断升级、完善，现有的“双轨制”病历档案管理模式也必须要发展改善，需要一种全新的病历档案管理模式，因此实现真正无纸化的电子病历档案管理是医院发展的必然趋势。
【参考文献】
【1】徐建国．电子病案与纸质病案共存的思考[J]．中国误诊学杂志2．oo9,9（9)：21 12．
【2】陈巧玲，李少玲，罗秀梅．电子病历档案双规制归档与管理Ⅱ】．中国医药导报，2008，5(20)：126．
【3】楼颖，章燕．医院电子病历的档案化管理初探一以萧山区第一人民医院电子病历管理系统为例【J1．浙江档案，2009，(11)：16．
【4】安小米涨宁．国外电子文件管理机制及借鉴研究田．档案学研究2oo8，(2)：58—62．
                                                                                                                                (收稿日期：2010—12—31)