浅谈医院医疗质量定义与评价指标

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质量是医疗的生命，那么医疗质量究竟应该如何定义？其衡量的标准和指标应该是什么？如何才能系统地检测和提高医疗的质量呢？美国自20世纪六七十年代开始，美国社会对医疗费用的上升越来越关注，各种减费政策不断出台，同时很多人开始担心费用降低后的医疗质量问题。美国的医疗质量监管理论经过多年不断发展和完善，如今值得我们参考。

一、医疗质量如何定义

1966年，多纳比蒂安医生发表了一篇题为《医疗质量的评价》（Evaluating the Quality of Medical Care）的文章，首先提出了评价医疗质量的三大方面：结构、过程和结果（Structure, Process, Outcome）。之后他又陆续发表了三卷本的长文《质量衡量和监测的探索》，成为了目前被普遍接受的衡量医疗质量的理论基础。

所谓结构，其实就是指提供医疗的资源，就是硬件、人员和组织等条件，包括医疗机构的设施、设备、器械、人员的数量、教育和经验程度、机构是否盈利性、管理结构等等。所谓过程就是构成整个医疗过程的所有医疗行为，包括诊断、治疗、手术、康复、预防、病人教育等等，通常由受过专业训练的医务人员进行，但是也包括病人自身及其家属。这个方面也包括医务人员的医疗行为是否合理？步骤是否正确？有无医疗过失？医生和病人的沟通如何？最后是效果。从微观角度来讲，也就是医疗人员在一定的医疗设施条件下对病人采取一系列医疗行为所产生的医疗效果。这个效果是否达到了预期的结果？对病人的病情、健康状况和生活质量有无改善？有无副作用？持续有效性有多长？病人是否满意？从宏观角度来讲，医疗效果指的是一个地区人口的健康指标，衡量的是这个地区整个医疗体系的医疗有效性和医疗质量。

二、医疗质量评价指标

医疗资源影响着医疗行为，医疗行为影响着医疗效果，但是这个关系并不是简单直接的因果关系。对于每个病人来说，医疗效果的好坏与医疗机构的硬件条件有关，与医护人员的医疗行为也有关，但也有其他因素在起作用。每一个病人都是不同的个体，无法用同一个标准去衡量。但是当病例积累到一定数量后，不同的医疗手段和医疗行为对医疗效果的影响就会显现出来。这里要根据不同的数据量和疾病特点进行区别对待。正因为医疗资源、医疗行为和医疗效果三者之间的复杂关系，在衡量医疗机构的医疗质量的时候，这三个方面同时都要顾及。如果要提高医疗质量，也应该在这三个方面同时努力。

确定了需要评价的内容，接下来就是要制定评价的参数。由于评价的目的不同，评估时有必要根据不同的目的设计不同的参数。有时政府需要对医疗机构的质量进行评估，有时排名机构要对医院进行排名，有时医疗保险公司要对签约的医疗机构进行审查评估，有时病人选择医生和医院也要进行取舍判断，有时是医院自身为提高质量标准自我评价，进行不同目的评估的参数是不同的，相类似的参数的重要性也可能不一样。所以在设立标准之前，一定要明确评估的目的、重点、用途、受众、时效等等的限制条件。

为医疗行为制定指标是非常困难的。病人的情况千差万别，虽然有临床行医指南作参考标准，但要甄别某一医疗行为是否恰当需要不同的专家联合进行单一病例的鉴定评价，在实践中大规模进行是不可能的。有一个办法可以反证医疗行为的质量，那就是统计医疗事故、医疗过失而造成病人伤害事件的发生频率。如果发生此类事件的频率相对于病人病例数量高，那就证明医疗质量低；反之，如果发生医疗事故和过失伤害的频率低，则证明医疗质量高。

确定评估医疗效果的指标也是比较困难的。现在美国用得比较多的一项重要指标是经过调整病人病情严重度后的同一类疾病的病人死亡率（Severity-adjusted Mortality Rate）。也就是说在治疗过程中，对于同类疾病相似严重程度的病人，病人死亡率高的医院医疗质量低，病人死亡率低的医院医疗质量高。这个指标适用于比较严重的疾病。

医疗效果的另一项重要指标是病人对医疗的满意度。这是个比较有争议的指标。虽然病人也许不能从技术角度分析评价医疗行为和过程的正确性，但病人可以从自身健康和生活质量的角度反馈医疗的有效性，从这个角度出发，病人对医疗质量的评价是一个必不可少的指标。大多数病人是理性的，只要不那么理性的病人在总调查样本中分布随机均匀，这部分病人并不影响指标的对比结果。而且，采用这一指标能促使医生和医院在医疗过程中加强与病人的沟通，改善医院对病人的各项服务，增进互信，改善医患关系。