电子病历系统在我院的应用

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 1   电子病的意义  

     电子病历是医院信息管理现代化的重要标志，是医院进入信息化社会的重要桥梁。目前，以财务管理为主的医院信息系统fHIS)正逐步向以病人信息为中心的临床信息系统(CIS)发展，而电子病历是病人信息的集中体现，电子病历越来越被医院管理者重视。

       新医改措施中明确提出要加快卫生信息系统建设。卫生部发布的《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》指出，电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。建立电子病历有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。

 2 电子病历的概念

        电子病历是指计算机化的病历，是利用计算机系统记录、存储、传输、整合病人有关健康或诊疗状况的电子信 息载体，它的内容包括纸质病历的所有信息。主要包括临床资料、检验检查数据、医学影像资料等内容，是临床医生对病人进行疾病诊断并实施治疗的基石。

       电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。它并不只是纸质病历向电子媒体的简单移植，而是采用信息技术将文本、图像等有关病人的多媒体信息综合处理，除信息共享、使用方便外，它具有多媒体、网络通信、决策支持等优于纸质病历的功能，因此在全国各大医院得到了推广和应用。

 3 我院电子病历系统应用情况

       上海市第六人民医院是一所集医疗、教育、研究为一体的三级甲等综合性医院。现实际开放床位1650张，设有 33个临床科室、9个医技科室。2008年门急诊量达197．6 万人次，出院病人数5．7万人次。

       传统的纸质病历体积大、数量多、保存困难，而且纸张本身容易霉变、烧毁。而电子病历保存在数字存储介质中，体积小，容易保存。电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。实现电子病历就要实现电子病历系统。

       我院自2008年启动电子病历系统，目前已经在医院全部近50个病区使用。使用电子病历系统后，医生对病人日常的记录以及检验、化验申请，基本上都是在网上完成的，从医生记录病人的病历、护士审核医嘱、药房发药、医技科室收费到出院结帐，都已实现了电子化。现在，住院病人如果需要做化验，就由医生直接在计算机t开化验单，然后护士根据计算机上的申请采集标本，检验科的检验设备将结果直接采集到计算机，并发布到网上，医生在病区的计算机上就可以看到检验报告。

       如病人需要做放射科CT检查，按过去的流程就需要病人先拿着单子到放射科登记预约。而现在，只要在网上提出申请，就会收到检查的时间，护士打印即可。只要 CT一扫完，影像图片就可以及时返回到医生那里，非常方便。

 3．1系统开发环境和系统架构图

      各工作站安装Windows XP，采用C#开发，在．net framework 2．0环境下使用，后台数据库服务器为Microsoft SQL 2005。系统架构见图1

3．2系统主要功能

3．2．I 医嘱和病历的编辑。医生可以通过模板输入病历，也可以直接将医技报告的数据拖曳到病历中。病程记录支持续打功能。病历完全支持三级阅读，留有修改痕迹。

3．2．2每日提示。进入系统，首先会出现每日提示，提醒医生按规定时间未完成的病程记录。

3．2．3质量管理平台。用于管理者监控医生的书写情况。包括时限控制、医嘱检查、费用控制等。

3．2．4电子申请单。医生可以开检验检查单，申请单可以按照科室进行组合，方便输入。

3．2．5查询统计。可以按照各种条件查询病历、医技报告、医嘱、手术等。

 4 系统作用

4．1减轻了病历书写的工作量。提高了病历书写的质量

      电子病历系统使用高效方便的录入方式，提前请各科室提供有效实用的模板，不但方便了医生的病历书写工作，让医生集中精力于病人的治疗过程，而且还提高了诊疗质量、降低了医疗差错。

 4．2改变工作流程。提高了工作效率

    以前病人进行放射科检查，放射科医生根据胶片进行诊断，然后再将结果送给临床医生。现在拍完病人的影像，放射科医生可以直接在计算机上看片子，做出诊断报告。临床科室的医生也可以通过电子病历系统，及时得到病人的报告。节省检验检查报告来回等待、交接的过程，提高了丁作效率。

4．3 借助计算机技术对病历内容进行进一步的分析，挖掘出病历的深层价值

      电子病历系统包含了大量的病历原始数据，可以借助于计算机系统的海量数据处理能力来实现大规模医疗数据的分析。而且电子病历系统规模越大，数据分析量越大，得出的结论越准确。

 5 思学

5．1 目前电子病历的法律效力未获认可

       电子病历的信息完整、数据处理、网络传输、统计分析等是传统纸质病历不能比拟的，因此在我国许多医院得到了应用。但是电子病历与纸质病历是否具有同等的证据效力呢? 目前的通说认为病历的证据作用，不因其形式、载体而有所不同，一旦遇上医疗纠纷，电子病历内容的真实性容易受到质疑。

      电子病历的发展终究会遇到电子签名的问题。实现电子签名是一个复杂的技术和法律的混合问题，需要一定的时间解决。由于电子病历在法律上未获真正认可，所以我院即使使用了电子病历系统，也需要把病历打印出来，然后让医生加上手工签名，以证明病历的真实性。

 5．2 电子病历的存贮和备份

       以病人为中心的数据归档方法与传统的以各类业务为中心的数据备份方法大不相同。为此，要建立多级存储结构，这样能大大降低存储访问时间，降低存储因素对程序性能的影响，实现海量存储和实时存取的统一。

       纸质病历需要保存若干年，毫无疑问，电子病历信息也需要长期保存。但病人的病历信息数据量大，不可能所有信息长期联机保存。作为电子病历系统，不仅要实现病人信息的长期保存，在需要时还要能提取出来。对需要提取的病历，要能恢复联机状态。

      随着医院管理信息化的进一步拓展，随着卫生部《电子病历基本架构与数据标准》的发布，一方面说明国家在推动电子病历的标准化方面已经有了实质性的突破，另一方面，电子病历是一个持续发展的概念，相关的研究内容将会随之发展和深入。我们应当抓住当前的有利时机，对电子病历进行加强和完善，为医院信息系统向临床应用的深入发展打下坚实的基础。

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