2015年注册安全工程师事故案例分析模拟试题（一）

　　[案例14]2000年6月4日凌晨3：07分，厦门富士电气化学有限公司（以下简称FDK）生产车间一楼发生一起重大火灾事故，过火面积578m^2，造成8名女工中毒窒息死亡，直接经济损失84.4万元。事故经过：6月3日20：00，FDK公司车间大楼的252名员工进入夜班生产，至6月4日凌晨2：00，一楼车间的SP、SM部的各班组员工根据各自完成的生产任务情况，先后陆续地转入了就地岗位休息，生产车间内的照明灯也绝大部分陆续熄灯，大部分的员工在岗位上与往日一样进入睡眠休息阶段。至凌晨3：07，一楼车间内的SP部员下突然发现车间东侧的捆包区起火，立即大叫，从而引发了车间员工纷纷向东西二方向大门逃生（南北向大门被锁）厂大门口门卫值班室保安员易友林接到车间的火情电话，一面急吩咐保安余占文向“119'‘报警，一面向车间跑，察看火情。车间的SP部女员工郭春生当时休息在二线机台旁看书，一发觉是火灾，就马上奔向高温通电检测室喊叫睡觉的员工，高温通电检测室有十多位女员工在休息时分别进人里外间（东西两侧间）休息，躺在地面上睡觉（因蚊虫多，常点蚊香驱蚊）外侧间（西侧间）女员工听到喊声立即跑出逃生；而躺在里侧间（东侧间）沉睡的8位女员工被困在火场中。

　　凌晨3：10，“119”火警电话台接到FDK公司的火情报告，立即派出三个中队的15辆消防车120多名干警，于3：17赶到火灾现场投入了紧急抢救，用了十多分钟先后救出了7位被困在火场中的女工，但已窒息中毒死亡；最后一位被困女工在寻找了约一个小时抢救出，也窒息中毒死亡。在消防干警的奋力抢救下，大火于4：10得到控制，4：30将大火扑灭。

　　火灾发生后，市委、市政府领导和有关部门负责同志先后赶赴现场，察看火情、组织抢救，并成立了四个专门小组，紧急处置火灾现场的有关工作，把火灾损失减少到最低程度。试分析事故发生的直接原因和间接原因，并提出防范措施。

　　答案：

　　直接原因：

　　起火原因是因员工点蚊香驱蚊引燃可燃包装物品造成火灾。

　　间接原因：

　　1．生产线员工工间休息，自上夜班起许可在岗位上睡觉，员工进入高温通电检测室睡觉长期未能发现。生产车间存在变相“二合一”现象。

　　2．高温通电检测室没有制定安全生产管理规章制度；车间夜间生产没有配备系级以上领导层人员管理，安全生产处在无人检查和管理状态。

　　3．员工劳动时间长，每班在生产线上达12个小时（含在岗位上休息1.5小时）长年加班，疲倦显现，工间休息无提供场所，员工寻机进入高温通电检测室着地睡觉。

　　防范措施：

　　1．厦门市政府要深入贯彻江总书记关于安全生产的重要指示精神，责成有关部门加强对外资企业的安全生产依法监督检查，对存在的变相“二合一”问题和连续工作八小时以上的企业，要进行一次清理整改，要进一步完善安全生产监督机制，确保企业安全生产。

　　2．厦门市火炬技术产业开发区管委办要进一步健全和落实企业安全生产责任制，要针对企业特点，联系实际，组织一次全区安全生产大检查。要认真总结吸取这起事故教训，单一反三，杜绝类似事故的再次发生。

　　3．FDK公司要加强安全生产的管理力度，要彻底改变夜间安全生产无人管理的状态，建立健全企业车间的安全生产规章制度，并能确保制度的贯彻实施。

　　4．FDK公司要按照《劳动法》规定，对夜间连续工作八小时以上的作业制进行整改，要合理安排员工休息时间，为员工的工间休息提供场所，彻底整改工间休息睡在岗位上的变相“二合一”现象。

　　5．PDK公司要加强夜间安全生产检查，对重点部位、防火通道、安全设施等要定时开展巡检和检查，要健全完善车间的安全生产管理监督机制，保证员工安全生产。

　　6．PDK公司要加强员工的安全生产教育，进一步提高员工的防火、防灾的救护能力。防火演练应制定紧急避难演练方案，井能落实到每位职工和每个岗位上，提高员工的整体协作的防灾水平。

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