09年注册安全工程师事故案例分析模拟试题（二十六）

　　一、某乡办煤矿。设计年产量3万吨，实际年产量6万吨。立井开拓，中央边界式通风。该矿矿长和特种作业人员无证丘岗。三违现象严重。没有班前会和交接班制度，井下作业任务和人员安排没有统一布置和记录。

　　该矿井下物料及灭火器材存放混乱；一贯使用煤面和煤块封堵炮孔；用电缆明接头放炮的现象时有发生。

　　该矿煤尘具有爆炸性。井下没有防尘洒水设施，也没有按照《乡镇煤矿安全规程》采取防尘措施，造成井下煤尘积存。X年X月X日，早8时30分停电后，使用柴油发电机向井下送电。由于电力不足，北翼工作面及南翼工作面轮流生产。14时班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15时30分左右开水泵，停南翼电，当时主扇风机和局扇都没有开启。17时30分全矿来电，主扇和局扇仍没有开启。瓦斯检测员空班漏检。北翼工作面打眼后放第二炮时，工作面口2m处挂在背板上的11个电雷管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆，引起瓦斯煤尘爆炸事故。共死亡26人，伤10人，直接经济损失38万元（时值）。

　　1．试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因；

　　2．根据《安全生产法》提出初步处理建议；

　　3．提出防止同类事故措施建议。

　　答案

　　1．原因

　　a．直接原因：

　　（1）由于主扇和局扇风机均未开启，瓦斯检测员空班漏检，造成瓦斯局部积聚；

　　（2）该矿煤尘具有爆炸性，又未采取防尘措施，造成井下煤尘积存；

　　（3）井下管理混乱，以致在电雷管存放不当的情况下，电缆明接头碰到电雷管引脚线，引起雷管爆炸（即点火源），导致此次事故。

　　b．间接原因：

　　（1）该矿矿长无证上岗，应属非法煤矿；在不具备安全生产条件下（如煤尘具有爆炸性但没有采取防尘措施等）还在生产；当地安全生产监督管理部门有责任；

　　（2）该矿安全管理不足，表现在许多方面，如：

　　1）安全管理制度没有或不健全，如没有班前会和交接班制度等；

　　2）三违现象严重，如时常违章放炮设有得到纠正等；

　　3）井下物料放置混乱，瓦斯检测员空班漏检；

　　4）该矿从矿主到工人的安全素质均不高，反映出安全教育培训不足等。

　　2．初步处理建议

　　（1）根据《安全生产法》第77条，依据事实、情节，追究当地安全生产监督管理部门的有关工作人员的行政责任或刑事责任；

　　（2）根据《安全生产法》第80条、81条、82条及83条，依据事实、情节，追究该矿主要负责人的法律责任；

　　（3）根据《安全生产法》第82条、83条及90条，依据事实、情节，追究该矿相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任；

　　（4）根据《安全生产法》第93条，对该矿进行处理。

　　3．措施建议

　　（1）安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规、制度进行煤矿资格审查，坚决停办非法或者不具备安全生产条件的小煤矿；

　　（2）安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对开工煤矿的安全生产情况进行有效监督检查；

　　（3）按照有关规定要求，加强煤矿安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其他必要的安全规章制度、安全操作规程等，并严格执行；

　　（4）按照有关规定要求，加强主要负责人及所有从业人员的安全教育培训。

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