2015年注册安全工程师事故案例分析模拟试题(二十)
[案例33]辽宁鞍钢矿山公司大弧山铁矿列车相撞事故
一、事故概况及经过
1981年12月2日8时45分,辽宁省鞍钢矿山公司大弧山铁矿运输车间发生车辆伤害事故。死亡6人,重伤3人,轻伤6人。
当日8时30分许,该矿运输车间030号机车牵引着10台装满岩石的翻斗车,从采场负6m站开往排土场。当列车驶过135m站五成道岔南头4.5m时,第10节翻斗车与第9节翻斗车之间的连接器钩爪突然断裂,断钩爪的第10节翻斗车在惯性作用下,随机车前进几米后,即沿着来路顺10‰的坡道下滑,开始时速度缓慢。调车员站在走台上喊135m站南头西侧搬道员,告之往运转室挂电话说跑车了。搬道员发现跑车,立即将机车上的调度员喊下车来,紧接着就通知135m站运转员A.此时135m南头东侧搬道员也发现跑车,立即与运转室联系,该运转室运转员A分别接到两个搬道员报告跑车的电话后,立即跑去搬道,将135m站6号道岔对117m站的下行线。随运转员A后面出屋的排土车间党支部副书记B问他把道对哪条线上,运转员A回答说:“对下行线”。B说:“应对上行线,上行线坡度小,线路长”。A认为B言之有理,便喊:“快将道岔搬过来!”这时正在6号道岔的电路工随手把道岔又搬过来对上行线。A立即给117m站运转室坐台的C去电话告之,“从上行线跑车了”。C说“什么,什么?”A便叫找C的师傅和另一位运转员,但该2人均不在。结果,错过了将跑车放人25‰的上坡道11线的时机,至使列车沿15‰的117m站75m站的上行线越跑越快,并在跑出2746m时(在75m站与117m站上行的涵洞外)与迎面正常行驶而来的排上车间检修车、移道车相撞,造成人员伤亡。
二、事故原因分析
1.该矿运输车间030号机车尾部列车连接器钩爪突然裂断造成跑车,经鉴定,连接器钩爪铸钢件质量不好,里面有长55mrn、宽35mm的杂物夹层,再加上运行中频繁冲撞、钩爪钢铁疲劳裂损,致使连接器钩爪拉力强度不够而造成断钩。
2.避免事故的措施不当。经检查跑车的尾部列车闸瓦在短时间内没有制动的磨损痕迹,说明列车制动失效。致使这次事故没有得到避免。列车制动失效原因经检查试验有以下两点:一是该车使用制动较大的14寸大制动缸汽压2.54t,使之在应用中制动梁弯曲,拉杆变形的几率增大。这次跑车的局部列车在事故前,11月2日至29日因制动梁弯曲和拉杆变形曾检修过3次,这就导致制动梁强度减弱,尤其当列车实行非常制动时造成制动梁和拉杆严重弯曲,使列车制动失效。二是调车员在接班后对使用过程中弯曲失效的制动梁、拉杆末认真检查,因而列车在10‰。坡道上钩爪断裂后,制动失效造成跑车。
跑车后,030机车调车员,135m站和117m站运转员在紧急情况下,有的没采取措施,有的措施不当,从而未能避免这次重大事故。
要求:总结其原因(直接和间接)、责任人、事故教训、整改措施。
答案:
事故发生的直接原因是该矿运输车间030号机车尾部列车连接器钩爪突然裂断造成跑车,另外,跑车后,030机车调车员,135m站和117m站运转员在紧急情况下,有的没采取措施,有的措施不当,从而未能避免这次重大事故。
间接原因是:
(1)该矿安全管理规章制度不够完善,安全教育和技术培训缺乏针对性,个别职工安全意识不强。
(2)有关部门对安全生产工作的领导、检查和监督的力度不够,事故防范措施不力。
事故教训及整改措施:
(1)要提高对安全工作重要性的认识。各领导干部要牢固树立“安全第一,预防为主”的思想,深刻认识“生产必须安全,安全促进生产”的辩证关系。
(2)端正经营指导思想,正确处理好生产与安全的关系,采取切实可行措施,强化安全管理,完善经营承包责任制。纠正片面追求效益,忽视安全生产、安全管理的错误倾向。
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