2015注册安全工程师：案例分析要点提点（11）

　　三、事故调查常用的技术方法及其目的的步骤：

　　1、事故树分析方法

　　目的

　　（1）识别导致事故的基本事件（基本的设备故障）与人为失误的组合，可以提供设法避免或减少导致事故基本原因的线索，从而降低事故发生的可能性；

　　（2）对导致灾害事故的各种因素及逻辑关系能够作出全面、简捷和形象的描述；

　　（3）便于查明系统内固有的或潜在的各种危险因素，为设计、施工和管理提供科学的依据；

　　（4）可使有关人员、作业人员全面了解和掌握各项防范灾害的要点。

　　程序或步骤：

　　（1）熟悉系统，详细了解系统状态及各种参数，绘制工艺流程图或布置图；

　　（2）分析相关的事故案例，进行分析，从而设想可能发生的事故；

　　（3）确定顶上事件，要分析的对象即为顶上事件；

　　（4）确定目标值，根据经验教训和事故案例，经统计分析后，求解事故发生的概率（频率），以此作为要控制的事故目标值；

　　（5）调查原因事件，调查与事故有关的所有原因事件和各种因素；

　　（6）画出事故树图，从顶上事件起，逐级找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按逻辑关系，画出事故图；

　　（7）分析，按事故树结构进行简化，确定各事件的结构重要度；

　　（8）事故发生的概率，确定所有事故发生的概率，标在事故树上，并进而求出顶上事件（事故）发生的概率。

　　2、故障类型和影响分析方法

　　该方法是按照预定的程序和分析表进行的，应用步骤如下：

　　（1）明确分析的对象及范围，并分析系统的功能、特性及运行条件，按照功能划分为若干子系统，找出各个子系统的功能、结构与动作上的相互关系；

　　（2）确定分析的基本要求，通常应满足：

　　①分清系统主要功能和次要功能在不同阶段的任务；

　　②逐个分析易发生故障的零部件；

　　③关键部分要深入分析，次要部分可简捷；

　　④要有可靠的检测方法和处理措施。

　　（3）详细说明要分析的系统，包括两部分内容：

　　①系统的功能说明，包含各个子系统及其构成要素的功能叙述；

　　②系统功能框图，通过分解方式形象地表示出各个子系统在故障状态时对整个系统的影响。

　　（4）分析故障类型及影响，这是该方法的中心环节。

　　3、变更分析方法

　　步骤：

　　（1）确定问题，即发生了什么；

　　（2）相关标准、规范的确立；

　　（3）辩明发生什么变更、变更的位置以及变更的描述；即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何；

　　（4）影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述；

　　（5）辩明变更的特点、特征及具体情况；

　　（6）对发生变更的可能原因作一详细的列表；

　　（7）从中选择最可能的变更原因；

　　（8）找出相关变更带来的危险因素的防范措施。

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